Hoy de nuevo llevo a la misma
paciente, que durante el fin de semana ha sufrido varias modificaciones en su
estado de salud.
A nivel respiratorio, la paciente
inicia el turno en ventilación mecánica tipo CPAP, con una PEEP de 8 cm de H2O,
una presión soporte de 14 mmHg y una FIO2 de 0,5. A media tarde, la paciente ha
comenzado a desaturarse con saturaciones inferiores a 90% y la doctora ha visto
conveniente colocar a la paciente en
ventilación mecánica invasiva tipo BIPAP (como la semana anterior) con una PEEP
de 10 cm de H2O, una presión pico de 22 mmHg, una FiO2 de 0,5 y TRIGGER de -2mmHg.
En esta modalidad, la paciente se mantiene estable el resto de la tarde.
Me comentan en el cambio de
turno, que la paciente presenta neutropenia (400 neutrófilos totales) y
linfopenia, por lo que está bajo aislamiento inverso estricto para protegerla dado
su estado inmunocomprometido. También me cuenta, que durante el fin de semana,
la paciente ha sido transfundida con dos pools de plaquetas.
La necesidad de un mayor número
de vías para poder administrar todo lo pautado, ha hecho necesario la
canalización de una vía central yugular izquierda.
El sábado, la paciente inició con
persistentes melenas y sangrado orofaríngeo, que mantiene hoy durante todo el
día. Se le ha realizado esta mañana una gastroscopia para intentar identificar la causa del
sangrado, finalmente sin éxito.
A pesar del sangrado, la paciente
continua normotensa, por lo que se la retira la perfusión de noradrenalina.
Tras iniciar la nutrición enteral
el viernes por la tarde, la paciente comenzó con diarrea por lo que se le
suspendió temporalmente la nutrición. Hoy
se pretendía reiniciarla de nuevo pero durante la mañana se la ha retirado accidentalmente
la sonda nasogástrica y se ha decidido no colocar una nueva por el alto riesgo
de sangrado que presenta la paciente, por lo que se le pauta nutrición
parenteral total, que inicia por la tarde.
En el cultivo de catéter
telescopado que se le recoge, se observa la presencia de candida albicans en
las vías aéreas.
A nivel neurológico, la paciente
se encuentra muy despierta pero tranquila, con pupilas reactivas y respuesta a
estímulos verbales. Mantiene su perfusión de midazolan a 4 ml/h y defentanilo a
4 ml/h.
Su función renal ha sido buena
durante el fin de semana, sin perfusión de furosemida. En cambio, hoy apenas ha realizado diuresis y ha sido
necesario forzarla por medio de una perfusión de furosemida a 20ml/h.
Continúa con edemas en ambas
manos y con las medias de compresión y neumáticas para favorecer la circulación
sanguínea.
Ya que en esta entrada se ha
nombrado en varias ocasiones numerosas modalidades de ventilación mecánica, es
necesario iniciar una búsqueda que nos permita entenderlas mucho mejor:
¿Qué es la ventilación mecánica?
La ventilación mecánica es un
procedimiento de respiración artificial temporal que emplea un aparato mecánico
para ayudar o sustituir la función ventilatoria, pudiendo además mejorar la
oxigenación e influir en la mecánica pulmonar
Los sistemas de ventilación mecánica
generan una presión positiva intermitente, mediante la que insuflan una mezcla
gaseosa enriquecida en O2.
¿Qué objetivos tiene la ventilación mecánica?
OBJETIVOS FISIOLÓGICOS
-
Mantener, normalizar o manipular el intercambio
gaseoso.
-
Proporcionar una ventilación alveolar adecuada.
-
Mejorar la oxigenación tisular y arterial.
-
Incrementar el volumen pulmonar.
-
Abrir y distender la vía aérea y los alvéolos.
-
Aumentar de la capacidad residual funcional.
-
Reducir el trabajo respiratorio.
-
Descargar los músculos respiratorios.
OBJETIVOS CLÍNICOS
-
Mejorar y revertir la hipoxemia.
-
Corregir la acidosis respiratoria.
-
Aliviar disnea.
-
Prevenir o resolver atelectasias.
-
Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
-
Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
-
Disminuir el consumo de O2 sistémico o
miocárdico.
-
Disminuir la presión intracraneal.
-
Estabilizar la pared torácica.
¿Qué parámetros se usan y, por tanto, debemos de conocer, en la ventilación mecánica?
-FRECUENCIA RESPIRATORIA: frecuencia programada
para asegurar un número mínimo de respiraciones por minuto. Rango entre 8 – 15
rpm
-VOLUMEN TIDAL
O CORRIENTE: es el volumen de gas programado para ser entregado en cada insuflación.
Varía de 5 a 15 ml/kg. Es aconsejable mantener unos volúmenes medios – bajos,
para evitar sobre distensión alveolar. Sin olvidar, que parte del volumen se
queda en el circuito.
-RELACIÓN INSPIRACIÓN- ESPIRACIÓN (I:E) : valor normal
1:2
- TRIGGER: es la presión negativa requerida para
iniciar una respiración mecánica. Valor normal: -2 mmHg
-PEEP: es la presión positiva al final de la
espiración. Aumenta el volumen pulmonar
por distensión alveolar. Ajustar entre 0 – 20 cm H2O. Valor normal: +5 cm H2O
-CONCENTRACIÓN DE O2: es la fracción inspirada de
O2. Varía desde 0.21 a 1.
Una vez entendido qué es la ventilación
mecánica, qué beneficios nos aporta y cuáles son los parámetros empleados, podemos entender mucho mejor, dos de sus modalidades:
PRESIÓN CONTINUA EN VIA AÉREA
(CPAP)
Proporciona un flujo continuo a
presión positiva de modo que no permite nunca que la presión de las vías aéreas
caiga a cero y, por tanto, se produzca un colapso alveolar.
En esta modalidad, el paciente
realiza todo el trabajo respiratorio de forma espontánea.
Su uso, es muy común en procesos
de destete.
¿Qué programamos en esta modalidad?
-
PEEP
-
FIO2
¿Qué monitorizamos?
- FR
-
VC
VENTILACIÓN MECÁNICA TIPO BIPAP
El respirador es sensible a los
esfuerzos inspiratorios del paciente. En caso de que no exista una respiración espontánea
se iniciará un ciclo. Se activa por TRIGGER.
Ventajas e inconvenientes:
-
Reduce la necesidad de sedación y previene la
atrofia de los músculos respiratorios.
-
El inconveniente es que puede producir hiperventilación.
¿Qué programamos en esta modalidad?
-
FR mínima
-
VC
-
FIO2
-
PEEP (opcional)
-
I: E
-
Flujo
-
Trigger
¿Qué monitorizamos?
-
Presión Pico
-
Presión Meseta
-
FR
-
VC espirado
El mundo de los ventiladores es
algo muy complejo que en la teoría aprendemos de manera muy abstracta y que no
consigues comprender hasta que no lo apreciamos en la realidad. El poder verlos, manipularlos… te permite
comprenderlos mucho mejor. Es un mundo muy amplio que iremos analizando poco a poco
en nuevas entradas.
Un consejo: si no te acuerdas de
la función que tiene la modalidad ventilatoria de tu paciente, fíjate bien en
qué parámetros tiene fijados y podrás deducirlo fácilmente.
Bibliografía:
- http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/vni2011.pdf
La ventilación mecánica es sin duda la causa de la existencia de las unidades de cuidados intensivos.
ResponderEliminarDescribes muy bien las indicaciones de la ventilación mecánica y cuales son las funciones principales de los ventiladores. Veo que te has centrado en modos ventilatorios que proporcionan un soporte parcial de la función ventilatoria del enfermero Bipap y Cpap.
Te animo a que busques información sobre cuestiones capitales como son:
¿cuales es la valoración que debemos hacer a un paciente sometido a ventilación mecánica en el proceso del destete?
Quizás para organizar tus conocimientos sobre ventilación mecánica yo empezaría por el estudio de los modos de soporte ventilatorios totales, es decir en aquellos que el paciente no puede o no se le deja hacer esfuerzos respiratorios.
Muy bien.
Un saludo.
Para hacerte caso en tu consejo, he empezado a hablar desde cero de la vantilacion mecánica, tipos, cuidados... en varias entradas nuevas. Haber si así me ayuda a mejorar y ordenar mis conocimientos. Gracias
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