Hoy es mi segundo día en la UCI y
continúo llevando a la misma paciente. En el cambio de turno, nos han comentado
que la paciente se mantenía afebril, con
buena saturación, aunque con volúmenes bastante más bajos (entre 250- 300 ml/kg)
y con glucemias muy lábiles.
También nos cuentan, que esta mañana se la ha cambiado a la
paciente el tubo orotraqueal (porque tenía fugas), se le ha realizado una
fibroscopia y se le ha colocado una sonda nasogástrica del nº 14.
Durante la mañana, la paciente
estaba hipotensa (85/ 50 mmHg ) y le han pautado una bomba de perfusión de
noradrenalina (esta provocará vasoconstricción de los vasos sanguíneos y aumentará la tensión arterial).
Posteriormente, la tensión marcaba unos valores normotensos entorno 130/60 mmHg .
Es importante valorar las cifras
de tensión porque si continúan elevándose por encima de los valores normales, será
necesario reducir la dosis de noradrenalina.
Los médicos nos comentan que ven
a la paciente demasiado sedada y nos piden que la coloquemos una monitorización
del Índice Biespectral (BIS).
A mitad de turno, observamos que
la paciente apenas realiza diuresis (10 ml en varias horas) y que presenta
edemas en ambas manos. Avisamos a la doctora, que nos pauta administrarle un
bolo de 2ml de furosemida, pero no se consigue forzar la diuresis.
El enfermero decide realizar un
lavado vesical para comprobar que la sonda vesical está permeable y no existe
ninguna obstrucción que impida la salida de la orina. En el lavado, se
observaba que la sonda se encontraba totalmente permeable por lo que
descartamos esta opción.
Claramente existía una disfunción
renal, por lo que se la pautan una bomba de perfusión de furosemida a 8 ml/h. Al cabo de una hora, conseguimos forzar la
diuresis obteniendo alrededor de 150ml.
Una de las veces que hemos ido a
administrarle el fluconazol iv que tenía pautado, he valorado las piernas a la
paciente para comprobar sí existían edemas o no. Al verla los pies, he
observado que tenía las extremidades muy frías y cianóticas. Le he preguntado a
mi enfermero que porqué le estaba ocurriendo eso y me ha explicado, que se debe
a un efecto secundario de la noradrenalina, que para aumentar la tensión arterial,
provoca una vasoconstricción de los vasos periféricos, disminuyendo el riego sanguíneo
en esa zona y causando esa frialdad y coloración de los pies y manos.
¿ Por qué es tan importante controlar el nivel de sedación de los pacientes sometidos a ventilación mecánica?
¿ Por qué es tan importante controlar el nivel de sedación de los pacientes sometidos a ventilación mecánica?
La
situación de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos es a menudo inconfortable
ya que presentan dolor, privación de sueño, agitación y ansiedad en grados variables
debido a múltiples razones. Es necesario, por tanto, otorgar a estos pacientes un
grado de confort y seguridad a través de una adecuada sedación y analgesia.
El
uso de sedantes y analgésicos en pacientes críticos con ventilación mecánica es
necesario para reducir el consumo de oxígeno, facilitar la adaptación a la
ventilación mecánica y propiciar el confort de los pacientes. Las necesidades
de sedación en los pacientes con ventilación mecánica varían ampliamente entre
paciente y paciente, por lo que es necesario valorar individualmente el grado
de sedación de cada uno y evitar, tanto la sobresosificación como la infrasedación.
En estudios
recientes, se observan que la mayoría de los pacientes sedados, presentan
frecuentemente niveles de sedación excesivos con acumulación de drogas en el organismo
y, por consiguiente, un efecto prolongado de la sedación, además de otras variables
importantes a considerar que se relacionan con el efecto de los medicamentos a
nivel hepático, renal, interacción de medicamentos, hipoproteinemia y shock.
La sedación
mantenida durante largos periodos de tiempo ha sido asociada a un mayor número de
días de conexión a ventilación mecánica, a una prolongación de estancia de los
pacientes en UCI y, por tanto, a un aumento importante del gasto sanitario.
Por ello, es tan importante
valorar los niveles de sedación. Aunque su evaluación sea complicada, el uso de
las escalas de sedación ha permitido reducir el número de pacientes con excesivo
grado de sedación.
¿Cuáles son los medios a nuestro alcance para determinar la sedación óptima del paciente?
En nuestra Unidad de Cuidados
Intensivos, se utiliza el índice de Biespectral y la escala de Ramsay y de RASS, para valorar el grado de sedación:
Escala de Ramsay
Es un sistema de valoración de 6 puntos
separados en tres niveles de consciencia despiertos y tres niveles de
consciencia dormidos o inconscientes, donde los pacientes responden a un
estímulo auditivo suave o alto con una respuesta rápida, solapada o sin respuesta.
Escala de RASS (AGITATION SEDATION SCALE)
Nos informa tanto
en la fase de agitación como en la fase de sedación.
¿Qué es el Índice Biespectral? ¿Para qué sirve? ¿Entre qué valores debe
oscilar el BIS?
El índice biespectral (BIS) es un parámetro derivado
del estudio de la señal eléctrica cortical (EEG), que nos permite monitorizar
de manera objetiva el grado de consciencia de nuestros pacientes sometidos a
sedación y anestesia. El índice biespectral es una medida directa del efecto de
los fármacos anestésicos en cada paciente y en cada momento, lo que nos va a
permitir tomar decisiones y utilizar de una forma más racional los fármacos de
los que disponemos para anestesiar a nuestros pacientes.
Este índice se obtiene mediante
la colocación de un sensor de cuatro electrodos en la zona fronto-temporal. Es
necesario que exista una buena colocación (ver el dibujo) y un buen contacto
con la piel para asegurar una baja impedancia. La señal del EEG recogida es
digitalizada y filtrada de artefactos, y posteriormente dividida en segmentos o
“epochs” de dos segundos para su análisis matemático.
Valores
Los valores del BIS oscilan entre 100 y 0, reflejando el estado
despierto y la ausencia de actividad cerebral, respectivamente.
Entre 60 y 40 es el rango indicado para mantener la inconsciencia. Por
debajo de 40 indican un estado hipnótico profundo (estaríamos sobredosificando
al paciente) y valores por encima de 60, nos indicarían que la dosis de sedación
es insuficiente.
Monitorización
El BIS es, por tanto, una monitorización que nos
muestra el estado metabólico cerebral, sea cual sea la causa que lo esté
modificando (fármacos, hipoglucemia, edema cerebral, perfusión cerebral, etc.).
La barra de EMG muestra la potencia de señales de alta frecuencia como la del músculo aunque pudieran aparecer otras. Cuando el paciente está despierto la barra aparecerá llena, pues el tono muscular es importante, y al administrar fármacos analgésicos e hipnóticos ese tono muscular disminuye, con lo que la barra de EMG lo muestra.
La barra ICS muestra si el índice se está actualizando cada segundo o se retrasa porque alguno de esos “epochs” no es válido para calcular y actualizar el BIS.
Bibliografía:
- http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/a1eb519e7e684592e04001011f01798b.pdf
- https://www.sedar.es/vieja/restringido/2007/n5_2007/7.pdf
- http://www.soclartd.org.es/files/publicaciones/BIS_guia_clinica0.pdf
- http://www.monografias.com/trabajos92/sedacion-y-analgesia-pacientes-apoyo-mecanico-ventilatorio/sedacion-y-analgesia-pacientes-apoyo-mecanico-ventilatorio.shtml
Muy Interesante.
ResponderEliminarLa sedación en el paciente critico es un tema donde queda mucho por investigar, unas cuantas reflexiones en voz alta que me gustaría compartir contigo.
¿Por que es tan importante controlar el nivel de sedación de los pacientes sometidos a ventilación mecánica?
¿Cuales son los medios a nuestro alcance para determinar la sedación optima del paciente?
Como puedes ver es un tema muy importante.
Muy bien.
Un saludo
Hola Miguel ya he modificado esta entrada con los consejos que me habías dado haber que te parede
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