Ya llevo una semana en la UCI y empiezo a ver las cosas de
otra manera. Es una planta muy buena para aprender muchísimas cosas de
diferentes temas: cardiología, técnicas invasivas, monitorización…
El llevar siete días on la misma paciente, me
permite conseguir una continuidad en sus cuidados, así como, conocer su evolución.
Hoy la paciente se encuentra igual que el día anterior. Con
su BIPAP al 60%, manteniendo buenas saturaciones y sus rachas de taquicardias sinusales.
Como no ha habido grandes modificaciones, me gustaría que
nos centráramos en un aspecto muy importante en el cuidado de nuestros
pacientes en la UCI: la valoración neurológica.
Nuestra paciente presenta la siguiente valoración neurológica:
- Pupilas reactivas, mióticas ( 1 mm) e isocóricas.
- Presenta respuesta a estímulos dolorosos pero no a estímulos verbales.
- Apertura ocular ocasional, sobre todo, cuando se la realiza cambios posturales.
- Movilidad muy reducida de miembros superiores y nula movilidad de los miembros inferiores.
Es fundamental realizar una buena valoración neurológica a
los pacientes sedoanalgesiados, ya que nos va a permitir detectar cambios a nivel neurológico e identificar posibles complicaciones.
¿Cómo realizamos la
valoración neurológica de nuestra paciente? ¿Qué valoramos en ella? ¿Qué escalas
utilizamos?
En la valoración neurológica observamos las pupilas, el
nivel de consciencia del paciente y la movilidad de los miembros inferiores y
superiores.
VALORACIÓN PUPILAR
En ella valoramos:
- La forma, tamaño y simetría de las pupilas: el tamaño
pupilar debería valorarse con un pupilómetro cuando no tenemos experiencia. El
tamaño normal de las pupilas está entre 2-5mm de diámetro.
Las dos pupilas han de ser
de iguales (isocóricas) y su forma
normal es redondeada. Si la forma fuera ovalada, nos indicaría que la presión
intracraneal está elevada.
Tipos de pupilas:- Miosis: pupila contraída.
- Midriasis: pupila dilatada.
- Isocoria: pupilas de igual tamaño.
- Anisocoria: pupilas de diferente tamaño.
- Discoria: pupila de forma diferente o irregular.
- Pupila puntiforme: las pupilas son como “cabezas de alfiler”.
- Reactividad pupilar y reacción
consensuada:
Es la reacción de las pupilas ante la exposición y retirada
de un estímulo luminoso.
La reacción normal es la contracción ante la exposición y la
recuperación del tamaño normal tras la retirada del mismo.
Debemos valorar la reactividad a la luz aproximando la fuente
de luz desde un lateral hacía la pupila y valorar cualquier cambio en la pupila
y la velocidad de reacción.
También debemos valorar que ambas pupilas reaccionen igual
(respuesta consensuada).
VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA
Para valorar el nivel de consciencia utilizamos la escala de
GLASGOW. En ella valoraremos la apertura ocular del paciente, la
respuesta motriz y la verbal.
En pacientes intubados, la respuesta verbal se valora teniendo en cuenta otros aspectos:
En la respuesta motora se valoran:
-
El tono
muscular: si existe flacidez, hipotonía e hipertonía.
-
Respuestas a
estímulos dolorosos:
El reflejo
de retirada indica la integridad de las vías aferentes y eferentes.
Existen dos
respuestas anormales al dolor:
o
Decorticación
(flexión anormal): consiste en flexión y aducción de las extremidades
superiores con extensión, rotación interna y flexión plantar en las inferiores.
Se relaciona con lesiones de la cápsula interna, la parte superior del tallo
cerebral o hemisferios cerebrales.
o Descerebración (extensión anormal): se caracteriza por la extensión, aducción e hiperpronación de extremidades
superiores y flexión plantar en extremidades inferiores. Puede deberse a
lesiones que se den a nivel del puente y el mesencéfalo.
- Paresias y
reflejos: permiten con frecuencia localizar las lesiones. El más común es el
reflejo cutáneo plantar o babinski. Un babinski positivo indica una respuesta
anormal. En ella, el dedo gordo del paciente se extiende al mismo tiempo que
los dedos restantes se flexionan.
Un babinski
positiva nos indica la existencia de una lesión en neuronas motoras altas.
VALORACIÓN DEL PATRÓN RESPIRATORIO:
En pacientes en coma, la valoración neurológica se completa
valorando el patrón respiratorio:
En ella se observa la frecuencia respiratoria y el ritmo
durante un minuto. El tipo de patrón respiratorio puede indicarnos la localización
anatómica del problema que está causando el coma.
Tipos de patrón respiratorio:
-Hipoventilación: Respiración superficial generalmente
lenta.
-Hiperventilación: Respiración rápida y profunda.
-Kussmaul: aumenta profundidad y frecuencia de
la respiración. Este patrón respiratorio es
característico de los estados de acidosis metabólica.
-Cheyne-Stoke: se alternan episodios de
hipernea y apnea. Este tipo de respiración se observa en la
meningitis y en afecciones del sistema nervioso, en especial las que cursan con
enlentecimiento de la circulación cerebral.
-Respiración de Biot: patrón completamente
irregular con respiraciones profundas y superficiales aleatorias.
ESCALA DE RASS (RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE)
Se utiliza para valorar el estado de sedación del paciente.Esta escala nos garantiza una mayor calidad de los cuidados realizados y facilita la obtención de un nivel de sedación adecuado a las necesidades de cada paciente.
La valoración neurológica es bastante complicada, sobre todo, en pacientes sedados con ventilación mecánica. Para llevarla a cabo correctamente, requieres de cierta experiencia ya que muchas de las partes de dicha valoración son aprendidas por medio de la práctica, capacidad de observación, de interpretación...
Es muy importante realizar la valoración neurológica correctamente porque nos va a influenciar a la hora de tomar decisiones en nuestra práctica clínica.
En mi caso, para intentar aprender mejor esta técnica, cada día hago la valoración neurológica a mis pacientes y voy preguntado las dudas que me surgen, comparando con otros casos, etc. Creo que puede ser una buena manera de aprender cómo se hace correctamente.
Bibliografía:
- Apuntes de clínica III
La valoración neurológica del paciente critico nos permite conocer muchas cosas.
ResponderEliminarEs una entrada muy completa, quizás por poner un pero, me falta la escala Rass. ¿Puedes comentarme para que sirve?
A tu juicio, es complicado realizar una buena valoración neurológica.
Un saludo
Esta entrada ya esta modificada. Un saludo
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