El fastinante mundo de la depuración extra-renal

Ya llevamos dos semanas en la UCI y gratamente, cada día estoy más sorprendida de todo lo que puedes aprender de una única paciente.

Si, continúo con la misma paciente, esa que conocí el primer día de mi llegada a la UCI, con la que he aprendido la mayor parte de todo lo que sé de esta unidad.

Como os comenté ayer, el estado de la paciente era crítico y no había signos de mejoría.

Su insuficiencia renal crónica estaba provocando un aumento importante de urea en su organismo y sus diuresis cada vez eran más escasas.

Aunque la decisión fue complicada dado la pancitopenia  que presentaba la mujer, su estado renal grave ha hecho a los médicos decidir que lo mejor es colocar un hemofiltro a la paciente y conectarla en modo de hemodialfiltración venosa- venosa continua.

El acceso veno-venoso se ha canalizado en femoral derecha.

Valores que marcaba el hemofiltro a las 16:00h:

-       Presión de entrada: - 60 mmHg

-       Presión de retorno: 80mmHg

-       PTM (Presión transmembrana):75mmHg

-       Presión del filtro: 100mmHg.

-       Temperatura: 36,5 º

Como yo nunca había visto una máquina de hemodialfiltración y apenas tenía conocimientos acerca de las técnicas de depuración extra-renal, he decidido hacer una investigación exhaustiva de ellas.

¿Qué es la hemofiltración?

Es una técnica de depuración extrarrenal (TDEC) basada en el intercambio de solutos y agua entre dos comportamientos separados por una membrana semipermeable. Para ello, utilizan mecanismos de difusión (paso de solutos por gradiente de concentración), convección o ultrafiltración (paso de agua y solutos por gradiente de presión) y adsorción (fijación de moléculas a la membrana).

Actualmente, las técnicas de depuración extrarrenal utilizadas son venovenosas: la sangre atraviesa el circuito empujada por una bomba y pasa por un filtro de baja resistencia que permite la filtración de agua, electrolitos, urea, creatinina y solutos no unidos a proteínas. Las células sanguíneas y las proteínas no se filtran.

Su indicación no es únicamente como sustitución de la función renal alterada, sino que son aplicadas a otras situaciones clínicas como intoxicaciones farmacológicas, fallo hepático, alteraciones hidroelectrolíticas o disfunción multiorgánica.

Tipos de modalidades de depuración extrarrenal:

-    - Ultrafiltración lenta continua: en esta modalidad  el agua plasmática y los electrolitos se extraen por mecanismo de convección y ultrafiltración, sin reposición de los mismos. El volumen de ultrafiltración puede regularse con la bomba de efluente. Se utiliza en pacientes con resistencia a los diuréticos, sobrecarga de volumen e inestabilidad hemodinámica incapaz de tolerar desplazamientos bruscos de líquidos.

Ejemplos: en insuficiencia cardíaca o pacientes tras cirugía cardiaca (salida de bomba extracorpórea).

-       - Hemodiálisis veno-venosa continua: en esta modalidad  el agua plasmática y los electrolitos se extraen por mecanismo de difusión y ultrafiltración. Se utilizan en pacientes inestables hemodinámicamente como por ejemplo en pacientes con insuficiencia renal aguda o con desequilibrios electrolíticos y acidosis.

-       - Hemofiltración veno- venosa contínua: se extraen agua y electrolitos por mecanismo de convección. Una solución de sustitución vuelve a añadir parte o toda el agua y electrolitos extraídos, antes del paso de la sangre por el filtro (pre- filtro) o después del filtro (post-filtro).

Los solutos no deseados no se sustituyen disminuyendo de esta forma su concentración en la sangre del paciente. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal y/o hipervolemia.

-       -  Hemodialfiltración veno-venosa continua: a la hemofiltración se añade la infusión de líquido de diálisis a contracorriente por la cámara externa del filtro. Además de extraer líquido y solutos por mecanismo de convección lo hace por diálisis (diferencia de concentración). Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal, hipercatabolismo, con fallo multiorgánico o alteraciones electrolíticas severas.

Indicaciones: 

• Insuficiencia renal aguda, especialmente en aquellos casos en que otras técnicas de  depuración extrarenal podrían estar contraindicadas o resultar peligrosas, (cirugía abdominal, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria severa.)
•  Sobrecarga hídrica resistente a diuréticos, fundamentalmente en Insuficiencia cardiaco-congestiva.
• Alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido-base.
• Necesidad elevada de administración de fluidos, (nutrición parenteral, hemoderivados)  y mal manejo de líquidos.
• Intoxicaciones por tóxicos de bajo peso molecular no unidos a proteínas y bajo volumen de distribución si no se dispone de hemoperfusión.
• En el fallo multiorgánico, shock séptico y distrés respiratorio agudo (SDRA), se utiliza con el fin de incrementar el aclaramiento de mediadores implicados en su patogenia, no habiéndose demostrado su eficacia. Sin embargo es la técnica de soporte renal de elección si precisan depuración extrarenal.

Componentes del sistema:

- Circuito:

• Línea venosa (es la que retorna la sangre limpia).
• Línea arterial (conduce la sangre sucia).
• Filtro o dializador: las TCDE se basan en el uso de un riñón artificial (filtro) con una membrana semipermeable. En los dializadores de fibra hueca, la sangre fluye a través de las fibras huecas y la solución de diálisis lo hace alrededor del exterior de las fibras.
• Solución dializante: es una solución de composición similar a la del plasma normal.
• Solución de reposición: debe tener la concentración normal de electrolitos de la sangre.
• Heparina: existen diferentes opciones de anticoagulación, pero la más utilizada es la heparina.
• Ultrafiltrado 

- Acceso venoso- venoso: se utilizan vasos de flujo muy alto y resistencias bajas (femoral, subclavia y yugular).

- Catéter de doble luz paralela o Shaldon: luz proximal es la toma de sangre y la luz distal es el retorno de sangre. Se canaliza con la técnica Seldinger (explicada en la entrada número 1: canalización de una vía central de acceso periférico).

- Sistema de bombas y set

 

 A continuación os dejo cinco videos que os explican paso a paso el montaje de una máquina de depuración extra- renal:

http://www.youtube.com/watch?v=RBhiMbNnnrs&feature=bf_prev&list=PLBE027FFCC6F3041D

Complicaciones:

• Técnicas:

-  Mal funcionamiento del acceso vascular (succión de la pared del vaso alrededor  del catéter, acodamiento, coagulación).

-  Coagulación del circuito y /o filtración.

-  Desconexión con sangrado.

-  Embolia aérea.

• Clínicas

- Hemorragia: al canalizar la vía, desconexión accidental, por trombopenia por consumo en el filtro o por efecto de la heparina.

- Trombosis

-  Hipovolemia en la conexión

-  Anemia por cambios repetitivos de filtros

- Alteraciones en el balance hídrico (hipo o hipervolemia) o en los electrolitos por errores en el balance.

-  Hipotermia: más frecuente cuanto mayor sea el flujo sanguíneo y el volumen de ultrafiltrado.

- Infección

Intervenciones de enfermería:

• Montaje e instalación del circuito.
• Cebado del circuito.
• Preparación y conexión al circuito de solución de diálisis, líquidos de reposición y anticoagulación.
• Programación de parámetros pautados (modalidad y flujos).
• Conexión del circuito al paciente.
• Puesta en marcha de la TCDE.
• Monitorización de las presiones y normal funcionamiento de la técnica.
• Monitorización hemodinámica, respiratoria y neurológica.
• Monitorización de la perfusión tisular del miembro donde está el acceso venoso.
• Monitorización de ingresos/ egresos o balance hidroelectrolítico estricto.
• Monitorización de la temperatura e intervenciones para recalentamiento.
• Cuidados del punto de acceso.
• Información al paciente y familia.

  

¿ Qué presiones se monitorizan?

- Presión de ENTRADA: siempre negativa (-50/-150mm Hg).Es la presión con la que succiona la

bomba para extraer la sangre del paciente. Si baja:

• Vigilar acodamientos de la línea arterial
• Coágulos en el catéter
• Flujo de sangre demasiado alto para el dispositivo de entrada: reducir el flujo y continuar.
• Fallo en el sensor de la presión de entrada: parar y avisas al técnico.

- Presión de RETORNO ó p. VENOSA: siempre positiva (+50/+150mm Hg).Es la presión

postfiltro, cuando la sangre retorna al paciente. Si aumenta podemos pensar en:

• El catéter acodado, pinzado o con coágulos
• Para eliminar el exceso de presión, girar manualmente la bomba del efluente a la izquierda o tirar del Clamp de la línea de retorno.
• Puede que el flujo de sangre sea demasiado alto, por lo que habrá que reducir el exceso de presión
• Puede que exista fallo en el sensor de la presión de retorno. En tal caso, parar y avisar al técnico

- Presión de FILTRO: siempre positiva (+100/+250 mmHg) .Son las presiones prefiltro. A

iguales parámetros, si existe mal funcionamiento del filtro, por aumento de las resistencias de las

membranas, puede deberse a que la línea esté acodada o pinzada, o que se esté coagulando el

filtro por lo que debemos reducir el flujo de sangre. Si no disminuye la presión, cambiar el kit.

- Presión del EFLUENTE: puede ser + ó – (mayor de +50/-150mHg) dependiendo del flujo de

UF y de la terapia elegida. Por sí sola da una idea clara de cómo está funcionando el filtro,

ya que es una de las presiones implicadas en favorecer el gradiente que facilita el flujo de UF.

Si un valor sobrepasa el límite de presión, se activa una alarma de seguridad “sangre”, se paran todas las bombas y se cierra el clamp de retorno.

Esto es así, siempre y cuando, los cambios en la presión del efluente, sean con flujos sanguíneos y de UF estable y no haya problemas en las líneas del sistema.

Cuando se realice algún cambio de parámetro, debemos reflejarlo, incluyendo las nuevas presiones de referencia.

Con todo esto podemos prever fácilmente cuando se nos está coagulando el filtro.

El volumen de UF no va a descender nunca (cantidad de líquido que recogemos por unidad de tiempo) por lo que otros valores nos indicaran que el filtro está perdiendo eficacia.   

Cuidados de enfermería

En la preparación del paciente:

• Informe al paciente sobre la técnica.
• Extraiga las analíticas previas (importante la coagulación).
• Prepare el acceso venoso: prepare la zona de inserción, femoral o yugular preferentemente, con medidas de asepsia y lave el catéter con suero heparinizado.
• Compruebe la permeabilidad del catéter, haga una extracción rápida de sangre con dos jeringas de 10cc vacías. Recuerde siempre aspirar ambas luces para desechar la heparina antes de conectar.
• Deseche esta sangre que lleva heparina. Compruebe si hay coágulos.
• Antes de conectar se pueden pulverizar los extremos del catéter y las líneas con una solución antiséptica.
• Monitorice el ECG, la FC, la saturación de O2 y la TA. Es importante estar atentos a las posibles caídas de TA del paciente ya que con esta técnica se van a extraer de forma brusca 100-250 cc de sangre, por ello la pautaremos c/ 15minutos durante la 1ª hora.

En la preparación de la máquina y conexión del paciente:

Purgado de la máquina. Es importante un purgado correcto para evitar que se queden burbujas de aire que favorezcan la coagulación del sistema.

Conexión al paciente: se suele hacer con el facultativo, que tiene que programar la modalidad, flujos de heparina, velocidad del líquido de diálisis, velocidad de la reposición, velocidad de sangre y volumen de ultrafiltrado:

– Revise que no haya presencia de burbujas en la línea venosa en su recorrido desde el sensor de aire hasta el paciente.

– Conecte la línea del cebado a la luz arterial rojo-rojo y la línea de retorno a la luz venosa del catéter azul-azul.

– Ajuste herméticamente las conexiones.

– Pulse "inicio de tratamiento" en la máquina de hemofiltro.

Actividades de enfermería una vez iniciado el tratamiento:

• Registre en la gráfica horaria la hora en la que se ha iniciado el tratamiento.
• Registre la modalidad de tratamiento, parámetros de funcionamiento (velocidad de las diferentes bombas, ultrafiltración programada).
• También registre las presiones en el circuito (P. Arterial, P. Prefiltro, P. venosa, P. efluente, PTM) al inicio, cada 3 horas y si la variación es importante.
• Anote también el balance conseguido por el hemofiltro una vez por turno o si se decide desconectar al paciente.

Cuidados de enfermería para el correcto funcionamiento de la máquina:

• Debemos estar atentos al funcionamiento correcto de las bombas de heparina, dialisán, líquido de reposición y la bolsa de ultrafiltrado evitando acodamientos.
• Preparar con antelación la jeringa de 20cc con 8000 UI de heparina (8 cc de heparina al 1% + 12 cc salino) de recambio, el líquido de reposición con el tratamiento pautado, el dialisán con el tratamiento pautado.
• No preparar más de una bolsa por los posibles cambios en el tratamiento y porque el bicarbonato que se suele añadir precipita.
• Se pueden cambiar las bolsas antes de su finalización.

Cuidados relacionados con el paciente:

• Control de las constantes continuamente.
• En caso de hipotensión avisar al medico: Se pueden solucionar con una reposición rápida de la volemia con suero salino, posición de Trendelemburg o bien disminuyendo la ultrafiltración horaria o la velocidad de la sangre (ésta última maniobra le corresponde al médico).
• Se debe controlar la temperatura horaria por la posible hipotermia (existen accesorios para calentar la sangre o el líquido de reinyección en el propio circuito, también se puede calentar al paciente).
• Controlar la FC y signos y síntomas de cardiopatía isquémica, arritmias, etc.
• Para hacer la higiene y los cambios posturales, vigilar las presiones en la máquina y evitar el acodamiento de la vía.
• Si tenemos que realizar un decúbito prono desplazaremos al paciente hacia el lado de la cama donde tenga insertado el catéter e iniciaremos el giro según el protocolo. Si el acceso venoso es femoral y tenemos que realizar el giro sobre la pierna que queda en el centro de la cama, colocaremos las líneas por debajo de las piernas. 

Valoración práctica de la monitorización:

• Presión Arterial: Traduce la succión que la bomba de sangre ejerce para obtener un flujo de sangre predeterminado.
• Debe de tener un valor negativo. Valores : -50 a -150.
• Las posibles causas de modificación de esa presión:
• Desconexión entre la luz arterial del catéter y la línea arterial.
• Obstrucción total o parcial del catéter o por contacto de la luz arterial del catéter con la pared del vaso.
• Acodamiento de la línea arterial.
• Presión Prefiltro: Corresponde a la presión del segmento localizado entre la bomba arterial y el filtro de sangre.
• Tiene valor positivo. Valores: +100 a +250.
• Las posibles causas de modificación son:
• Modificación en la velocidad de la bomba de sangre.
• Aumento de la resistencia al paso de sangre por el filtro por coagulación.
• Incremento de la presión venosa.
• Presión Venosa: Corresponde con la presión de retorno desde el polo venoso del filtro de sangre hasta la luz venosa del catéter.
• Su valor debe de ser positivo, Valores: +50 a +150.
• Posibles causas de modificación son:
• Obstrucción parcial o total de la luz venosa del catéter, por coágulos en el atrapaburbujas o acodamiento.
• Desconexión de la luz venosa y la línea venosa del catéter.
• Disminuirá la presión.
• Presión De Ultrafiltrado o de efluyente: Corresponde con la presión en el compartimento del ultrafiltrado. Depende del flujo de ultrafiltrado, de la velocidad de bomba de sangre y del número de capilares funcionantes del filtro.
• Nos informa de cómo está funcionando el filtro. Valores: +50 a -125.
• Si es positiva, el filtro trabaja por debajo de sus posibilidades.
• Si es negativa, el hemofiltro precisa de succión de la bomba de ultrafiltrado para obtener el tratamiento pautado.
• Presión Transmembrana (PTM): La PTM es la diferencia de presiones que hay entre ambos lados de la membrana.
• La importancia de este parámetro radica en que permanezca estable.
• Si sube se traduce en que la membrana está perdiendo eficacia, por encima de 200 se asume que hay riesgo de coagulación inminente.

Cuidados con relación al catéter:

Atentos a los signos de mal funcionamiento del catéter como:

– Alarma de presión arterial muy negativa: no puede extraer la sangre.

– Alarma de Presión venosa muy positiva: tiene problemas para introducir la sangre.

– Intentar que el funcionamiento del circuito sanguíneo se interrumpa lo menos posible.

Si el catéter no da el flujo requerido avisar al médico para que cambie los parámetros necesarios y si es necesario el catéter.

Cuando tengamos un aumento de presión venosa antes de poner en marcha la bomba de sangre, es importante liberar esta presión a través del giro manual de la bomba de efluente.

Atentos a las evidencias de sangrado en el punto de inserción del catéter, así como a la aparición de signos de trombosis e infección, observar:

– Valorar color, temperatura y pulsos periféricos del miembro en el cual está insertado el catéter.

Cuidados en el retorno de la sangre al paciente:

• Tener preparado un suero salino de 500 cc con sistema purgado con llave de tres pasos y un suero de 100cc con 1cc de heparina al 1% de donde cargaremos dos jeringas de 10 cc para el lavado del catéter.
• Conectar la línea arterial al suero salino y poner en funcionamiento la bomba de sangre a 50 cc/min.
• Cuando el filtro este limpio pararemos la bomba y después de cerrar la pinza de la rama venosa del catéter desconectar la línea del circuito.
• Después proceder al lavado del catéter y su heparinización con heparina pura al 1% en la cantidad que viene marcada en las ramas del catéter.
• Colocar tapones estériles, proteger el catéter y desechar el equipo de depuración extra-renal.
• Anotar la cantidad de suero usada en la recuperación de sangre del sistema.

Otros cuidados:

• Atentos a signos de coagulación del filtro como aumento de la presión venosa, disminución del ultrafiltrado (UF), presencia de coágulos en el sistema o filtro u oscurecimiento de las líneas.
• Es muy infrecuente, pero puede saltar la alarma de presencia sanguínea en el líquido de ultrafiltrado debido a rotura de capilares en el filtro. Si es evidente por que el líquido de ultrafiltrado está teñido de rojo desconectar inmediatamente al paciente. Si no fuera evidente comprobar con una tira reactiva (tipo labstix) en el líquido de efluente, la presencia de hematíes puede ser un problema del lector, que se puede solucionar limpiando el sensor (Ictericia). Posteriormente se debe pulsar la tecla "Normalización de valores".
• Pueden entrar burbujas de aire en el sistema provocando la alarma de aire cuando este llegue al sensor, cámara o atrapaburbuja,  con extrema precaución y entre dos personas proceder al extracción del aire a través de la cámara.
• Para evitar entradas de aire asegurarnos que todas las conexiones están bien ajustadas al inicio del tratamiento y cuando cambiemos el líquido de reposición o cualquier líquido que entre en el compartimento sanguíneo. Todas las perfusiones se harán a través de bomba  sin entrada de aire en el equipo sanguíneo.
• Retornar la sangre al paciente con suero y sin anular las alarmas de aire.
• Si se produce entrada de aire en el torrente sanguíneo pinzar línea venosa para que no entre más y proceder a las medidas para tratar embolismo aéreo. (Trendelemburg y sobre costado izquierdo, O2 al 100%).

Bibliografía:

- http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&ved=0CD0QFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.secip.com%2Fpublicaciones%2Fprotocolos%2Fdoc_download%2F104-protocolo-hemofiltracion&ei=G0WNULW0DKea1AWh_4DICg&usg=AFQjCNFpcYcU6e-jkn21kpBabTuTP4eHyg

- http://www.ice.udl.cat/udv/demo/52135/continguts/modul2/unidad4.htm

- http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/tl300/tl300.htm

- http://www.revistaseden.org/files/art640_1.pdf

- http://enfermeria21.com/preview/tpe/nefrouro?option=com_tpe&task=verCapitulo&idCapitulo=157 
- http://www.seeiuc.com/profesio/criticos.pdf