Mi primer día en una UCI

Hoy ha sido el primer día de mi rotación de clínica avanzada en la UCI. Al llegar, como me había imaginado, nada era como lo que había visto hasta ahora en otras rotaciones: la distribución de las camas, los pacientes, las patologías… todo era distinto.

El ver a los pacientes conectados a muchísimos aparatos me impactó bastante. Los pacientes que estaban conscientes pero intubados, me seguían con la mirada, algo que me ponía algo nerviosa. No sabía si me querían decir algo o simplemente estaban observando quienes éramos. 

Pronto conocí a mi primera paciente, una mujer  de 65 años que acababa de llegar a la UCI recién traslada de la planta de Medicina Interna, ingresada allí, por una neumonía bilateral grave e inmunocomprometida.

Tras pasar dos días en planta, la mujer  comenzó con un cuadro insuficiencia respiratoria grave con saturaciones por debajo de 70% y se decidió trasladar a la UCI, donde ha sido intubada (con bastante dificultad, debido a la rigidez que presenta en su cuello por su artritis reumatoide). 

A su llegada también se la ha intentado sondar nasogástricamente pero sin éxito.

La mujer se encuentra en estos momentos con ventilación mecánica  invasiva tipo BIPAP, manteniendo sus parámetros dentro de los rangos normales.

El médico ha ordenado que valoremos si la mujer tiene la posibilidad de canalización de una vía central de acceso periférico, para que en el caso de ser posible, se le colocara.

La mujer presentaba tres vías periféricas, dos en el brazo derecho (una de ellas extravasada) y una en el brazo izquierdo.

El enfermero, ha valorado a la paciente y palpando, ha encontrado que la vena cefálica era adecuada para la canalización.

Yo sólo había visto realizar esta técnica una vez. No recordaba bien todos los pasos y, sobre todo, y muy importante, no me acordaba qué uso tenían cada una de las luces.

Aunque hoy he aprendido muchísimas cosas, y me dado cuenta de mi carencia de conocimientos en muchas cosas a las que me enfrentado en mi primer día, hoy me centraré en una en concreto y, el resto, os las explicaré otro día más tranquilamente.

¿Qué pasos hay que seguir para la canalización de una vía central de acceso periférico? ¿Qué materiales vamos a necesitar?¿ Qué cuidados tiene que llevar a cabo la enfermera en este tipo de vías?

 

Se trata de una técnica de canalización percutánea de vía venosa central, a través de un acceso periférico mediante un catéter de doble o triple luz de poliuretano radio opaco, utilizando la técnica de Seldinger modificada.

Esta vía nos va a permitir la extracción de muestras sanguíneas, administrar grandes volúmenes de líquidos, soluciones hipertónicas, soluciones incompatibles a través de luces separadas,  varias perfusiones simultáneamente y la monitorización de la presión venosa central.

La técnica la realiza el enfermero con ayuda de un auxiliar.

• Material necesario:
• Cepillo con antiséptico
• Empapador
• Compresor
• Antiséptico: clorhexidina 2%.
• Gasas estériles
• 1 paño estéril y 1 paño fenestrado
• Bata y guantes estériles
• Gorro y mascarilla
• 2 jeringas de 10 ml
• Abocath® nº 18
• Catéter de doble/triple luz (Arrow® de 60 cm)
• 2 sueros, sistemas y llaves de 3 vías.
• Adhesivo para fijar el catéter (steri-strip®)
• Apósito estéril transparente

Colocamos a la paciente en decúbito supino. Es muy importante tener monitorizado correctamente al paciente, porque durante la introducción de la guía y del catéter, debemos vigilar la aparición de arritmias.

Una vez colocado al paciente, el personal se preparará para llevar a cabo la técnica de la manera más estéril posible. Esto implica que el enfermero responsable del procedimiento, realizará un lavado quirúrgico de sus manos, previa colocación de mascarilla y gorro. El secado de las manos se hará con compresas estériles y se colocará bata y guantes estériles. La auxiliar, también, se colocará bata, mascarilla, gorro y guantes limpios.

Pasos de la técnica:

• Aplicar el antiséptico de forma circular de dentro hacia fuera, dejándola secar unos 30 segundos.
• Preparar una mesa auxiliar con un campo estéril y todo el material necesario.
• Colocar la sabana fenestrada sobre la zona donde se va a realizar la punción.
• Canalizar vena mediante un abocath (mínimo del nº 18, ya que si es de menos grosor, no pasará la guía a través de la luz).
• Una vez canalizada,  la auxiliar no estéril, retirará el compresor.
• Colocando la cabeza de la paciente hacia el lado de la punción, se comenzará a introducir la guía a través del angiocatéter. Sí se nota dificultad, se retrocerá unos centímetros, se movilizará el brazo y se reintentará. Vigilando en todo momento, el electrocardiograma ya que si aparecen arritmias, se retirará la guía hasta que el paciente vuelva a la situación normal del paciente.
• Una vez dentro la guía, sacar el angiocatéter a través de esta.
• Deslizar el dilatador a través de la guía, traspasar el tejido subcutáneo y la piel, se debe ejercer cierta fuerza. Si fuera necesario, se puede realizar un corte con un bisturí, en la zona de la punción.
• Retirar el dilatador y aplicar presión con una gasa sobre el punto de inserción.
• Retirar el tapón de la luz distal del catéter, ya que la guía saldrá por ese punto, y empezar a introducir el catéter deslizándolo por la guía.
• Mantener siempre sujeta la guía mientras se introduce el catéter suavemente.
• Una vez introducido el catéter, retirar la guía con cuidado y comprobar el reflujo de sangre en las dos luces con jeringas de 10 ml, conectando después los equipos de suero previamente purgados en cada luz.
• Por ultimo, fijar el catéter (dejando el punto de punción visible), recoger el material y dejar a la paciente lo más cómoda posible.

Recordar que el catéter no se puede usar hasta que no se valore, previamente con una radiografía, la ubicación exacta del mismo. Y dejar todo bien registrado. No olvidéis que: ¡ Lo que no esté registrado no está hecho!

No olvidar, que únicamente no es importante aprender los pasos de esta técnica (que con la práctica se van adquiriendo) sino también es fundamental conocer las posibles complicaciones que conlleva la canalización de este tipo de vías o para que se utilizan cada una de las luces.

En el catéter de doble luz (utilizado era en nuestro caso), la luz proximal se utiliza para la administración de medicación (perfusión intermitente) y la luz distal, se suele usar en perfusión continua o nutrición parenteral.

Las complicaciones de este tipo de vía pueden ser de dos tipos:

Relacionadas con la punción: 

- Extrasístoles o arritmias: desencadenadas al introducir la guía. Generalmente se resuelven espontáneamente al retirar ésta.

- Sangrado o hematoma: se resuelven al comprimir la zona.

- Embolia gaseosa: riesgo inherente a toda punción. Para intentar evitarlo se debe purgar bien todo el catétery realizar la punción en posición en Trendelenburg.

- Lesiones nerviosas: por punción directa en nervio o compresión de un hematoma.

Relacionadas con el catéter:

- Infección: es la más frecuente y está en relación con el tiempo de uso y la manipulación. Incidencia 20 al 60% y llega a producir bacteriemia en el 10% de los casos.

-Trombosis: existen factores que aumentan el riesgo de trombosis como el tipo de líquido infundido (más frecuente en nutrición parenteral) o estado de hipercoagulabilidad.

- Obstrucción: puede ser total o parcial (imposibilidad de extraer o infundir) o parcial (imposibilidad de extraer) se produce por acúmulo de fibrina.

- Desplazamiento accidental del catéter

- Rotura del catéter.

Aquí tenéis un pequeño video de cómo se realiza la canalización de este tipo de vías:

http://www.youtube.com/watch?v=RsEpvZ0QZrk

Cuidados de enfermería: 

-       Valorar el aspecto de la piel y del miembro  que se va a canalizar, previamente. 

-       Controlar complicaciones durante la inserción. 

-       Fijar correctamente el catéter a la piel, evitar tracciones y acodamientos. 

-       Realizar una estricta asepsia en todo momento. 

-       Curar de forma estéril. 

-       Vigilar diariamente el punto de inserción.

¿Qué ventajas, inconvenientes y complicaciones que nos ofrece una vía central y una vía central de acesso periférico con respecto a una vía venosa periférica?

En muchas ocasiones, el número tan elevado de sustancias a infundir, la incompatiblidad de muchas ellas y la facilidad de extravasación y flebitis de las vías periféricas, hacen necesario la canalización de una vía central al paciente.

Vias centrales:

Las vías centrales tienen numerosas ventajas sobre las vías periféricas:

-  Nos permiten la administración de sueroterapia, coloides, nutrición parenteral total y hemoderivados. Es una vía válida para soluciones irritantes y con alta osmolaridad.

-     Al tener varias luces que van dentro de la vía, de forma independiente y sin llegar a mezclarse, nos permite la administración simultánea de fármacos incompatibles.

-   Es válida para la medición de la Presión Venosa Central, exceptuando la femoral (ya que el catéter no llega a aurícula derecha).

-       Es un opción de acceso urgente en situaciones de mala perfusión.

-       Acceso sanguíneo para técnicas de depuración extrarrenal.

-       Las vías de tipo Swanz –Ganz nos permiten monitorizar las presiones venosas.

-       Colocación de un marcapasos endocavitario.

-       Menor probabilidad de flebitis y extravasación.

Inconvenientes y /o complicaciones de las vías centrales:

-      No son buenas  en la  RCP.

-    Riesgo de provocar Extrasístoles Ventriculares, embolismo aéreo o de catéter, neumotórax, hemotórax y/o hidrotórax.

-       Punción cardiaca (taponamiento cardiaco).

-       Arritmias.

-       Sepsis.

-       Punción arterial, por colocación errónea.

-       Lesión nerviosa.

-       Embolismo aéreo o por cuerpo extraño.

Vías centrales de acceso periférico:

Ventajas de las vías centrales de acceso periférico frente a las vías periféricas:

-       Vía válida para soluciones irritantes y con alta osmolaridad.

-       Medición de Presión Venosa Central.

-       Menor incidencia de flebitis y extravasación.

Inconvenientes y /o complicaciones  de las vías centrales de acceso periférico:

-       Catéter fino y largo:

o   Da poco flujo (no permite una expansión rápida).

o   No es muy útil en RCP.

o   Riesgo de obstrucción si no se usa.

-       Riesgo de Extrasístoles Ventriculares.

-       Embolismo aéreo y de catéter.

BIBLIOGRAFÍA

- http://www.nureinvestigacion.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/pdf_protocolo_29.pdf

- http://enfermeriaua0811.wetpaint.com/page/V%C3%8DA+CENTRAL+Y+TIPOS+DE+CAT%C3%89TER

- http://www.carloshaya.net/biblioteca/boletinenfermeria5p1/rol311213.pdf

- http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1695-61412010000300015&script=sci_arttext

- Apuntes de la asignatura Clínica II,  Clínica III  y de la Administración de productos sanitarios.