Traqueostomías

Hoy  tengo una paciente de 74 años, que lleva unas 3 semanas en la UCI. Fue ingresada por una insuficiencia aguda secundaria con atelectasia masiva y broncospasmo, además de una neumonía nosocomial derecha.

La paciente tiene Alzheirmer y se encuentra desorientada en tiempo y espacio. Tiene una ileostomía funcionante con restos biliosos y está levantada al sillón, con buena tolerancia.

A su llegada fue intubada y tras su mejoría progresó hasta ser extubada.

Hace unos tres días inició sesiones de ventilación mecánica tipo vision  alternas con CPAP porque no acababa de conseguir una buena adaptación tras su destete.

Hoy se le han suspendido las sesiones con vision y CPAP y está con gafas nasales a 3lpm.

El principal problema que tiene esta mujer es que no consigue toser ni expectorar por lo que acumula gran cantidad de secreciones causando atelectasias masivas en ambos pulmones.

Llegados a este punto, en el que la paciente no consigue mejorar, se ha hablado con la familia, comentándoles que lo más indicado es la realización de una traqueotomía, programada para el próximo viernes.

Como la paciente en pocos días tendrá una traqueotomía, debemos conocer todo lo que podamos sobre las traqueostomías: cuidados que requiere, tipos de cánulas, etc.

Definición de traqueostomía

Procedimiento quirúrgico destinado a obtener una apertura de la vía aérea a través de los anillos traqueales.

Traqueostomía percutánea vs traqueostomía tradicional

La traqueostomía percutánea por dilatación se ha convertido en una verdadera alternativa a la técnica quirúrgica convencional para la permeabilización de la vía aérea en pacientes con falla respiratoria prolongada por diferentes condiciones medicas y es posible que sea la primera elección en pacientes críticamente enfermos; es así como hoy se realiza en el 78.4% de las unidades de cuidado intensivo en algunos países^.

Los equipos para traqueostomía percutánea por dilatación se encuentran comercialmente disponibles desde hace algún tiempo, sin embargo su uso no se ha difundido ampliamente debido a los  costos y a la falta de entrenamiento del personal médico.

Entre las ventajas de la técnica se incluye la posibilidad de realizarla directamente en la cama del paciente, menor disección de tejidos, menor tiempo para su realización, menor tiempo de entrenamiento, menor morbilidad y menos complicaciones. Es importante tener en cuenta que la comparación entre las dos técnicas es difícil porque la mayoría de los estudios que muestran las complicaciones del método convencional, se realizaron hace más de 20 años con diferentes indicaciones, pacientes y definición de complicaciones comparados con los estudios de la técnica percutánea.

En la literatura mundial, la frecuencia de complicaciones varía entre 5.5% y 19% para la traqueostomía percutánea por dilatación  y 26% al 66% para la técnica abierta; nuestro análisis muestra que al igual que en el desarrollo de otras técnicas, se requieren curvas de aprendizaje en la cual existe mayor probabilidad de deterioro del equipo. El porcentaje de complicaciones con el presente análisis es de 16.7%, que está  dentro de lo reportado en la literatura mundial.

Traqueostomía tradicional:

Traqueostomía percutánea: técnica

Antes de iniciar el procedimiento, se ventila al paciente con una FIO₂ del 100%, se evalúan los signos vitales y posteriormente se optimiza la posición colocando una almohadilla debajo de los hombros de tal manera que se obtenga extensión  cervical y se expongan más fácilmente las estructuras anatómicas y  se realiza asepsia del cuello con solución yodada. 

Para la sedación se utiliza dosis de fentanilo, midazolam o propofol según la respuesta hemodinámica y se obtiene  relajación muscular  con bromuro de vecuronio (0.1 mg/k) o de bromuro de rocuronio (0.6 mg/k).

Utilizamos inicialmente el set de Ciaglia Percutaneous Tracheostomy Introducer Set que contaba con dilatadores de diferentes calibres (progresivos) y posteriormente el set de Ciaglia BLUE RHINO ^Ò Percutaneous tracheostomy introducer set with EZ-Pass hydrophilic coating  fabricado por Cook critical care (Bloomington, IN, USA) (Figura 1) el cual simplifica la técnica  al utilizar un dilatador único y tres tipos de cargadores para cánulas 8.0 , 8.5  y 9.0 mm, realizando la técnica de la siguiente forma :

Equipo para traqueostomía percutánea por dilatación.

1.     Identificación por palpación  del segundo anillo traqueal.

2.     Infiltración de la piel suprayacente con lidocaína sin epinefrina 20 a 30 mg.

3.     Incisión transversal de 1 cm de longitud que compromete piel y tejido celular subcutáneo

4.     En ese momento, el tubo endotraqueal es movilizado por un tercer participante hasta las cuerdas vocales mediante laringoscopia directa y confirmación  bajo visión fibroscópica.

5.     Utilizamos en todos los procedimientos el fibroscopio flexible introducido por la luz del tubo endotraqueal sin interrumpir la ventilación mecánica.

6.      La aguja introductora del catéter se ensambla en una jeringa de 10 ml que contiene lidocaína al 2% sin epinefrina, se punciona entre el primero y segundo anillo traqueal en forma perpendicular  hasta obtener pérdida de la resistencia, se aspira con la jeringa confirmando aspiración de aire, lo que indica que se  está en la luz traqueal. Todo el proceso es guiado por visión fibroscópica.

7.     Una vez en la luz traqueal, por técnica de Seldinger se pasa el catéter de polivinilo en un ángulo de 45° caudal y se retiran la jeringa y la aguja metálica; por el catéter se pasa la guía de alambre con punta en “J” atraumática.

8.     Se retira el catéter y se deja la guía, se pasa el primer dilatador corto de 14 Fr hasta que se deslice fácilmente y luego se retira dejando la guía de alambre adentro.

9.     Se pasa la guía del catéter sobre la de alambre hasta que coincidan sus extremos con las marcas distal y proximal.

10.  Sobre las dos guías anteriores se pasa el dilatador único hasta que el extremo proximal coincida con la marca de la guía del catéter.

11.  El operador diestro se coloca al lado izquierdo del paciente y sostiene  firmemente la tráquea entre el índice y el pulgar de la mano no dominante, se suspende la ventilación mecánica y se pasa a  ventilación manual.

12.  Con una inclinación de 45° respecto a la piel y en dirección caudal, se introduce el dilatador con movimientos firmes y avanzando un poco cada vez hasta que se llega a la marca de posicionamiento del dilatador. La ventilación se encuentra suspendida cuando el dilatador entra en la luz traqueal.

13.  Se retira el dilatador y se introducen la cánula de traqueostomía ensamblada previamente  en el cargador sobre los catéteres guía y con  el balón completamente desinflado.

14.  Se retiran el cargador de la cánula y las dos guías (del catéter y de alambre).

15.  Se confirma con el fibroscopio por la luz del tubo endotraqueal la adecuada posición de la cánula y la presencia de sangrado. Se retira el tubo endotraqueal y  se infla el balón de la cánula de traqueostomía con aire apenas suficiente para evitar fugas.

16.  Se reinicia la ventilación mecánica.

17.  Se fija la cánula con puntos a la piel y con la cinta de tela alrededor del cuello.

Indicaciones de traqueostomía

El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a hipoventilación alveolar con el objeto de manejar una obstrucción, eliminar secreciones o usar un respirador mecánico.

De esta manera las principales indicaciones de traqueostomía son:

1. Obstrucción mecánica secundaria a:

a) Tumores de la vía aérea digestiva superior.

b) Cuerpos extraños que impiden la intubación  o que existe el riesgo de desplazarlos hacia  tráquea o bronquios.

c) Secreciones.

d) Parálisis laríngea bilateral en aducción.

e) Traumatismo laríngeo o heridas de cuello  complicadas.

f) Malformaciones congénitas: membranas, hipoplasias.

g) Infecciones: epiglotitis, laringotraqueobronquititis aguda, difteria laringea.

h) Quemaduras de la vía aérea superior, cara  o cuello.

2. Enfermedades pulmonares:

a) Neumopatías extensas.

b) EPOC con enfermedad pulmonar aguda o enfisema.

c) Edema pulmonar agudo.

3. Enfermedades del sistema nervioso central (SNC):

a) Accidente vascular encefálico.

b) Coma.

c) Craneotomía.

4. Profiláctica:

a) Cirugía radical de cuello.

b) Cirugía de cánceres mandibulares y de la boca.

c) Resecciones pulmonares.

5. Mala eliminación de secreciones bronquiales:

a) Dolor post operatorio.

b) Senilidad.

c) Escoliosis.

d) Debilidad de la pared torácica.

6. Enfermedades neuromusculares:

a) Poliomielitis.

b) Tétanos.

c) Miastenia gravis.

d) Síndrome Guillan Barré.

e) Polineuritis.

7. Depresión del centro respiratorio:

a) TEC.

b) Intoxicación por depresores del SNC y centro respiratorio.

c) Anestesia general.

8. Traumatismo torácico:

a) Tórax volante; fracturas costales.

9. Uso prolongado de respiradores mecánicos.

Complicaciones de traqueostomía

1. Inmediatas:

a) Hemorragia.

b) Neumotórax.

c) Lesión cartílago cricoides, cuando se  realiza una traqueostomía alta.

d) Traumatismo o daño quirúrgico de estructuras de la región como esófago, el nervio laríngeo y la cúpula pleural. 

2. Tardías:

a) Granulomas traqueales.

b) Fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas.

c) Traqueomalacia.

d) Estenosis de laringe o tráquea.

3. Otras:

a) Obstrucción de la cánula de  traqueostomía con secreciones.

b) Enfisema subcutáneo.

c) Aspiración y abscesos pulmonares.

d) Infecciones:traqueitis, traqueobronquitis.

e) Atelectasias.

f) Desplazamiento de la cánula.

Partes de una cánula

- Hembra:

• Cuerpo de la cánula, cilíndrico, curvo y hueco.
• Posee dos aletas para permitir la fijación.

- Macho:

• Cilindro curvo y hueco, de menor calibre.
• Se fija en el interior de la hembra.

- Fiador:

• Cilindro curvo y hueco, de menor calibre y con la punta roma.
• Se fija en el interior de la hembra para facilitar su inserció.

- Neumo

• Balón hinchable, que permite sellar el tubo contra las paredes de la tráquea.

 Tipos de cánulas

- Cánula fenestrada/no fenestrada:

La cánula fenestrada consta de unos orificios (fenestraciones) que permiten que parte del aire pase de la tráquea a la laringe para que el paciente pueda respirar por la nariz o por la boca y poder hablar.

Además, tiene una cánula más pequeña (camisa) y las lengüetas de fijación.

- Cánula con/ sin neumo:

La cánula con balón nos permite mantener aislada la vía respiratoria y digestiva. También, nos mantiene permeable la vía aérea, evitando la entrada de sangre u otros fluidos.

- Según  el material del que esté hecha:

	Tipos	Ventajas / Inconvenientes	Indicaciones
Plata	-Traqueotomía -Laringectomía	-Más duradera -Más limpia -Menos irritativa	-SIEMPRE EXCEPTO en postqx inmediato, complicaciones o pacientes con ventilación mecánica
Plástico/ silicona con neumo	-Portex -Shiley -Vigon -Baja presión	-Tienen balón de presión -Tienen angulación variable -Son más traumáticas -Precisan vigilar la presión del balón	-Postoperatorio inmediato (48 horas) -Hemorragia e infección estomal -Ventilación mecánica -Aspiraciones frecuentes
Silicona	-Traqueotomía -Laringectomía	-Poco irritativas -Menos limpias (no macho) -Poca duración	-Laringectomizados (alternativa a la plata)

Cuidados post- traqueostomía

Cuidados generales:

• En las primeras 24 horas no cambiar la cánula, ni tocar la herida quirúrgica (salvo sangrado). Cambiar la cánula interna las veces que se considere necesario para mantenerla permeable.
• El balón endotraqueal debe permanecer inflado, al menos, durante las primeras 24 horas; después de este tiempo desinflar el balón si la situación del paciente lo permite.
• El paciente debe tener una cánula de repuesto disponible en la habitación.
• Curar la herida quirúrgica a las 48 horas y cambiar la cánula completa si precisa; si no precisa cambiar solo la pieza interior (macho).
• En los estomas recientes, es necesario utilizar cánulas de traqueostomía estériles.
• En estomas cicatrizados, se deben cambiar las cánulas por otras sometidas a limpieza y posterior desinfección de alto nivel.
• Mantener la permeabilidad de la cánula, con cambio de la cánula interna (macho), aspiración de secreciones y lavados bronquiales si se precisan. Si está indicado utilizar un sistema de humidificación.
• Mantener el estoma limpio y seco.
• Utilizar apósito estéril en el estoma, al menos durante las primeras 48/72 horas, evitando cortar gasas ya que los hilos de la gasa pueden ser aspirados.
• Elevar la cabecera de la cama 30º-40º si no existe contraindicación.
• Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente.
• Realizar higiene bucal cada 8 horas y siempre que sea necesario.
• Mantener el timbre junto a la cama del paciente.
• Procurar una comunicación eficaz: 

1. Proporcionar un ambiente tranquilo y silencioso. 
2. Ponerse de cara al paciente cuando se comunique. 
3. Dar al paciente el tiempo adecuado para que inicie, complete y responda a la comunicación.
4. Evitar completar sus frases.
5. Proporcionarle apoyo emocional, tranquilidad y ánimo.

• Fomentar que tanto el paciente como su familia miren la zona de la traqueostomía y sean capaces de expresar sus dudas. Recomendar el uso de un espejo.
• Extremar la higiene y el cuidado del aspecto físico del paciente.
• Si el paciente puede iniciar la fonación, es preciso que el balón endotraqueal esté desinflado y obturada la salida de la cánula.
• Al iniciar la alimentación oral, comprobar que el balón endotraqueal está correctamente hinchado (entre 20-25 cm H2O). Permanecer junto al paciente durante las primeras tomas, asesorándole sobre la técnica de ingesta y vigilando signos de aspiración. Con posterioridad, si no tiene problemas de deglución, puede alimentarse manteniendo el balón endotraqueal desinflado.
• Si la alimentación es enteral, utilizar sondas del diámetro más pequeño posible para disminuir el riesgo de aparición de fístula traqueo-esofágica.
• En caso de pacientes con ventilación mecánica se debe vigilar la presión del balón endotraqueal al menos una vez por turno.
• Realizar los demás cuidados postoperatorios habituales.

Cuidados del estoma reciente:

• Curar el estoma al menos cada 24 horas.
• Mantener la zona seca.
• Utilizar técnica estéril en la cura.
• Cambiar el apósito tan a menudo como sea necesario.
• Realizar la cura con suavidad, a fin de movilizar lo menos posible la cánula del paciente.
• Observar minuciosamente la piel del estoma, a fin de detectar precozmente cualquier alteración de la misma.

Procedimiento de cambio de cánula de traqueostomía:

1.- Precauciones

• Asegurarse una visibilidad adecuada para la realización del procedimiento.
• Oxigenar al paciente, inmediatamente antes del cambio de la cánula, si padece una insuficiencia respiratoria.
• Comprobar el tipo y calibre de la cánula que porta el paciente.

2- Preparación del material

• Comprobar el estado, funcionamiento y fecha de caducidad del material a utilizar, si precisa.
• Guantes estériles.
• Bata, mascarilla y gafas de protección ocular.
• Gasas estériles.
• Suero salino.
• Lubricante hidrosoluble.
• Antiséptico.
• Apósito absorbente para traqueostomía.
• Jeringa de 10 cc.
• Dos cánulas de traqueostomía: una del mismo número y tipo que la que porta el paciente y otra de un número inferior ( Ver anexo V).
• Sistema para sujeción de cánula.
• Sistema y material de aspiración.
• Resucitador manual (Ambú®) y mascarilla.
• Material para oxigenoterapia.
• Si se dispone pinza trivalva y si no pinza Kocher estéril.

3.- Preparación del paciente

• Informar al enfermo sobre la finalidad del cambio de cánula.
• Explicar cómo puede colaborar durante el cambio para que el procedimiento se realice correctamente y sea lo menos molesto posible.
• Colocar al paciente en posición de semisentado, retirando la almohada.

4.- Técnica

• Higiene de manos.
• Colocarse la bata, mascarilla y gafas de protección ocular.
• Colocarse los guantes estériles y crear un campo estéril.
• Preparar la cánula nueva:

1. Si la cánula es de neumotaponamiento, inflar el balón endotraqueal para comprobar su integridad y dejarlo totalmente desinflado para su inserción.
2. Retirar la cánula interna e introducir el fiador en la cánula externa.

• Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión.
• Cortar la cinta que sujeta la cánula que hay que cambiar. Si es una cánula de neumotaponamiento, conectar la jeringa en la válvula y extraer el aire del manguito.
• Extraer la cánula sucia con suavidad pero con firmeza.
• Limpiar la piel que rodea al estoma con una torunda impregnada en suero fisiológico, desde los bordes del estoma hacia fuera.
• Secar la zona y aplicar un antiséptico de la misma forma.
• Lubricar la cánula, retirando con una gasa el excedente, para evitar la aspiración del mismo.
• Introducir la cánula colocando la punta de la misma sobre el estoma del enfermo y dirigirla hacia abajo suavemente, pero con firmeza.
• Sacar el fiador sujetando la cánula externa con los dedos para evitar, en la maniobra de extracción del fiador, el desplazamiento de la cánula externa.
• Introducir la cánula interna.
• Accionar el dispositivo para inmovilizar la cánula interior en la exterior.
• Colocar un apósito estéril, si no se dispone de apósito estéril colocar unas gasas estériles entre el estoma y el apósito absorbente.
• Asegurar la correcta fijación de la cánula alrededor del cuello.
• Comprobar que la sujeción no comprime, ni queda excesivamente floja.
• En las cánulas de neumotaponamiento, inflar el manguito con 3-5 cms de aire (entre 20-25 cm H2O), según sea necesario, comprobando que no haya fuga de aire por el estoma.
• Comprobar la correcta ventilación del paciente antes de fijar definitivamente la cánula.
• Verificar la comodidad del paciente.

5.- Observaciones

• Extremar la vigilancia en pacientes que hayan sido recientemente traqueostomizados.
• Si existe dificultad para la introducción de la cánula rotarla ligeramente y con suavidad en el orificio del traqueostoma hasta encontrar la vía correcta de acceso. Si persiste la dificultad, intentar introducir una cánula de un número menor.
• Asegurarse de que la cánula queda firmemente sujeta pero sin comprimir el cuello del paciente.

6.- Educación

• Enseñar al paciente con traqueostomía permanente, cuando su estado físico y psíquico lo permita, a limpiar y cambiar su cánula. Incluir a la familia y/o cuidador principal en esta enseñanza.

7.- Registro del procedimiento

• Registrar en el plan de cuidados:

1. La pauta establecida de cambios.
2. Fecha y turno de realización del cambio.
3. Calibre y tipo de la cánula colocada.
4. Registrar en la hoja de observaciones de enfermería:
5. Aspecto del estoma.
6. Complicaciones (si han surgido) y medidas adoptadas.

8.- Cuidados posteriores

• La frecuencia del cambio de cánula deberá establecerse de forma individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta el tipo de cánula y las características del paciente, aunque en alguna de la bibliografía consultada se recomienda el cambio cada siete días. Debe constar en el plan de cuidados la pauta establecida de cambio.
• El cambio de la pieza interior (macho) debe realizarse tantas veces como precise, según secreciones.
• En caso de infección del estoma la cánula debe ser cambiada cada 24 horas.
• Utilizar condiciones asépticas en el cambio de cánula, incluida la higiene de manos y el uso de guantes estériles.

Decanulación:

• En los pacientes con traqueostomía temporal, cuando sea viable y por indicación médica, la cánula debe ser retirada lo antes posible, para evitar complicaciones y secuelas.
• La cánula se ocluirá periódicamente, aumentando el tiempo de oclusión según la tolerancia del paciente.
• Se procederá a la retirada de la cánula cuando:

1. El paciente sea capaz de permanecer 24/48 horas con la cánula obturada.
2.  El paciente sea capaz de expulsar las secreciones traqueobronquiales sin ayuda durante 24/48 horas.
3. No exista ningún obstáculo en las vías respiratorias y la ventilación pueda ser asegurada por el paciente.
4. Una vez retirada la cánula, se mantiene el estoma limpio seco y al aire, sin ningún tipo de apósito. En la gran mayoría de los casos, el estoma se cerrará de manera espontánea por segunda intención.

Actuaciones en las complicaciones más frecuentes de la traqueostomía:

1.       Decanulación accidental

• Durante los primeros días tras la cirugía, constituye una situación de urgencia y es necesario avisar al médico.
• Intentar recolocar la cánula de manera inmediata.
• Si el paciente no presenta gran dificultad respiratoria, se puede proporcionar oxígeno a través de una mascarilla facial.
• En caso de que el paciente no ventile de manera espontánea y no se haya podido reponer la cánula, se comenzará a ventilar a través de vía respiratoria superior con balón resucitador (Ambú®). Esta ventilación se debe realizar ocluyendo el estoma manualmente para impedir la salida del aire.
• Cuando el paciente no tiene comunicación entre las vías aéreas superior e inferior (en el caso de una laringuectomía total) es imposible la ventilación con mascarilla y Ambú® a través de la vía aérea superior, por lo que la ventilación debe realizarse siempre, a través del orificio de la traqueostomía, por ser su única vía aérea. 

 

2.- Obstrucción de la vía aérea por tapón mucoso

• Extraer la cánula interna si la tiene, comprobando la permeabilidad. Si esta cánula está permeable el tapón es traqueal por lo que es necesario instilar de 3 a 5 cc. de suero fisiológico.
• Aspirar por el traqueostoma hasta restablecer la permeabilidad de la vía aérea.
• Si no se consigue extraer con aspiración, se debe retirar la cánula para facilitar la expulsión del tapón, si no está contraindicado.

3.- Hemorragia

• Avisar al médico.
• Colocar cánula con balón endotraqueal, mantenerlo inflado y aspirar

4.- Broncoaspiración

• Es una complicación potencial que se puede prevenir siguiendo estas precauciones:
• En pacientes con alimentación oral si la cánula tiene balón comprobar que está correctamente hinchado durante la ingesta.
• Comenzar la nutrición con alimentos blandos.
• Asesorar al paciente sobre la técnica de ingesta.
• Vigilar la deglución.
• Mantener el cabecero elevado de 30- 40º.
• En pacientes con nutrición enteral comprobar regularmente el emplazamiento correcto de la sonda y medir residuo gástrico cuando este indicado.
• Tener preparado el material de aspiración.

5.-Fístula traqueoesofágica

• Es una complicación potencial que se puede prevenir siguiendo estas precauciones:
• Evitar la excesiva presión del balón.
• Mantener la cabeza del paciente en posición neutra.
• Evitar movimientos innecesarios de la cánula traqueal.
• Utilizar sondas de nutrición enteral del diámetro más pequeño posible.
• Vigilar signos de presencia fístula traqueoesofágica:
• Progresiva necesidad de insuflar el balón de la cánula con volúmenes cada vez mayores.
• Salida o aspiración de contenido gástrico y/o alimentos a través de la cánula.
• Aparición de dilatación gástrica con la ventilación mecánica.

Aspectos a tener en cuenta y errores muy comunes en la práctica diaria:

• Antes de dar de comer a un traqueotomizado, debemos comprobar el correcto inflado del neupotaponamiento para evitar aspiraciones.
• Un aumento de la temperatura corporal o la aparición de dolor torácico son indicaciones de neumonía  por broncoaspiración.
• Mantener la presión del neumotaponamiento entre 25-30cm H2O. Una hiperpresión del neumotaponamiento puede causar una fístula traqueoesofágica.
• Sobleinflar el globo también desplaza la pared posterior de la tráquea disminuyendo, por tanto, el diámetro del esófago.
• El globo inflado no ofrece protección completa ante el atragantamiento.
• Si estamos dando de cenar al paciente no cerrar tapón e inflar neumotaponamiento porque asfixiaría al paciente.
• Un error muy común en algunas situaciones de estrés, como por ejemplo en una parada cardio-respiratoria, es dar, erróneamente, ambú dejando la cánula fenestrada sin tapar las fenestraciones y con el globo desinflado.

Esta descripción tan detallada de los cuidados que hay que realizar a un paciente con traqueostomía y las explicaciones sobre las actuaciones que se deben llevar acabo ante la aparición de posibles complicaciones, pueden ayudarme bastante a conocer el cuidado diario que requieren estos pacientes, ya que, sólo me he encontrado ante este tipo de pacientes dos o tres veces a lo largo de todas mis rotaciones.

Bibliografía:

-     Hernández C, Bergeret J, Hernández M. Traqueostomía: principios y técnica quirúrgica. 2007. p 93-97. URL disponible en: http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v21n1/art13.pdf

-      Guía de manejo traqueostomía percutánea por dilatación. p1-8. URL disponible en: http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&ved=0CDwQFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.amacr.org%2Fmodules%2Fmydownloads%2Fvisit.php%3Fcid%3D2%26lid%3D2&ei=d-6QUP6cDsay0QWUnoDIBA&usg=AFQjCNGvI-g8H8DoZ_A4hTozJnQLBbc40w

- Sugura K. Cuidados de enfermería al paciente con traqueostomía. p 544-549. URL disponible en: http://es.scribd.com/doc/54955921/53/CUIDADOS-DE-ENFERMERIA-AL-PACIENTE-CON-TRAQUEOSTOMIA