Mi primera urgencia

Hoy es el tercer día que llevo a esta paciente.  Hemodinámicamente se encuentra mucho más estable.  Su tensión arterial se mantiene alrededor de  130/60 mmHg, con una perfusión de noradrenalina  a 16ml/h.

Continúa con ventilación mecánica invasiva tipo BIPAP al 55%, sin realizar ninguna respiración espontánea, con volúmenes más altos que ayer (300- 350 ml/kg) y manteniendo buenas saturaciones.

A nivel renal, continúa con abundante diuresis durante el turno, con su perfusión de furosemida a 12ml/h, llegando a realizar balance equilibrado en el turno.

Mantiene una mala perfusión sanguínea distal y manos muy edematizadas.

La paciente inicia tolerancia por sonda nasogástrica a la mitad, que tolera sin ninguna dificultad y con glucemias mantenidas entorno a  150 mg/dl, con su perfusión de insulina a 1ml/h.

Cuando hemos ido a verla, a primera hora de la tarde, la he llamado por su nombre y me ha abierto los ojos, a pesar de mantener la sedación con midazolam y fentanilo. Nos respondía a lo que la preguntábamos, por medio de movimientos con la cabeza diciéndonos si y no. A pesar de esto, como la paciente se encontraba muy tranquila han decidido mantener la misma pauta de sedantes.

También la hemos valorado a nivel neurológico, observando sus pupilas: eran reactivas a la luz, mióticas, isocóricas, con 2mm de diámetro. Nos respondía a estímulos verbales y dolorosos, con movimientos de las  extremidades superiores (continúa sin movilizar miembros inferiores).

Volviendo de merendar mis compañeras de prácticas y yo, hemos visto que la gente se movía de un lado a otro corriendo. Hemos preguntado que pasaba y nos han contestado que venían dos urgencias.

Era la primera vez que nos pasaba algo así y no sabíamos como actuar. Decidimos quedarnos a un lado y no molestar.

Nos permitieron quedarnos en el box de la segunda paciente que llegó para observar: se trataba de una mujer de 88 años con un bloqueo auriculoventricular completo.

Venía conectada a un marcapasos externo y recibiendo oxigeno con ambú, puesto que la paciente venía sedada. Se encontraba, como es habitual en los bloqueos, bradicárdica, con una frecuencia de 24-25 lpm.

Una vez, motorizada en el box, se le han canalizado dos vías periféricas, se le ha sacado analítica completa con gases y se le ha administrado una ampolla de atropina para intentar aumentar su frecuencia cardíaca.

Después, la doctora ha decidido administrarle bicarbonato cálcico, aleudrina y una dosis de anexate ( este último, por si la causa del bloqueo se debiera a una intoxicación por benzodiacepinas).

A los 15 minutos, la mujer presentaba unas frecuencias más altas (alrededor de 50 lmp) y comenzaba a estar más despierta. Esto le permitió retirar el ambú y colocarle una mascarilla con reservorio  con oxigeno a 15 litros. Mantenía las saturaciones entre 98-100%.

Ya más estabilizada, se le ha colocado una sonda vesical para controlarla la micción y poder realizar balance hídrico.

En un momento, la UCI había pasado de estar tranquila a ser un auténtico caos. Son momentos de máximo estrés donde cualquier paso equivocado puede tener gravísimas consecuencias por eso, sí no estas capacitado para ello o no sabes que hacer, es mejor quedarte a un lado y no molestar.

Se notaba que el personal estaba cualificado y sabía que tenía que hacer en estas circunstancias, estaban preparados antes de que llegara la paciente y actuaron sin ningún fallo.

Nunca había estado en una situación similar y la verdad que te impacta bastante pero, a su vez, es muy excitante.

Ahora vamos ha recordar que es un bloqueo auriculoventricular:

El bloqueo auriculoventricular consiste en el retardo o bloqueo de la conducción del estímulo de las aurículas a los ventrículos a través del nódulo auriculoventricular.

En este caso, el bloqueo que tenía la mujer era de grado 3 o completo y se caracteriza por despolarizaciones auriculares que nunca son transmisibles al ventrículo. Los ventrículos son desporalizados por un marcapasos independiente, en general, nodal o infranodal y, por lo tanto, no existe relación entre las ondas P y los complejos QRS. La frecuencia ventricular es, generalmente, de 30 – 50 lat/min.

Aquí tenemos un electrocardiograma  con un bloqueo AV de grado3:

 

¿Cúal suele ser el tratamiento de un bloqueo AV grado 3?

En pacientes con escape de QRS ancho normalmente precisarán MP temporal, hasta la implantación del mismo se puede utilizar catecolaminas que incrementan la conducción AV y el automatismo de focos de escape como el Isoproterenol (debe evitarse en cardiopatía isquémica por su potencial arritmogéncio). En pacientes con escape de QRS estrecho será necesario determinar la causa del bloqueo y la necesidad de marcapasos permanente.

En este caso, se ha administrado el antídoto Anexate: ¿cómo se como se administra? ¿Qué efectos y contraindicaciones puede tener su administración?

Hay que tener claro que el anexate es un antagonista de las benzodiacepinas. En las unidades de cuidados intensivos, se suele usar como diagnóstico y/o tratamiento de sobredosis de benzodiazepinas

Se suele comenzar con una dosis inicial de 0,3 mg iv, y si en 60 segundos no se obtienen el grado deseado de consciencia, inyectar 0,1 mg y  repetir, sí es necesario, cada 60 segundos, hasta un máximo de 2 mg. Si reaparece somnolencia colocar infusión iv de 0,1-0,4 mg/h.

Anexate se recomienda usar sólo por vía intravenosa, puede administrarse diluido o sin diluir y es compatible con soluciones de glucosa al 5% en agua, de Ringer lactato y con soluciones salinas normales.

Su uso está contraindicado si existe hipersensibilidad a dicho fármaco, intoxicaciones mixtas con benzodiazepinas y antidepresivos tricíclicos, especialmente ante síntomas autonómicos (anticolinérgicos), neurológicos (alteraciones motoras) o cardiovasculares por intoxicación grave con tricíclicos/tetracíclicos y pacientes que hayan recibido benzodiazepinas como tratamiento de una enfermedad potencialmente mortal (por ejemplo, control de la presión intracraneal o status epilepticus).

¿ Qué efectos tiene la aleudrina y para qué se usa en caso de un bloqueo AV grado 3?

La aleudrina es un potente agonista de los receptores beta-adrenérgicos.
Actúa sobre los receptores beta-1-adrenérgicos situados a nivel cardiaco produciendo un incremento de la frecuencia cardiaca por efecto cronotrópico positivo a través del nódulo sinoauricular y un incremento en la fuerza de contracción por efecto inotrópico positivo sobre el miocardio. La aleudrina incrementa la velocidad de conducción y disminuye el periodo refractario del nódulo aurículoventricular.
Con la aleudrina, se consiguió subir la frecuencia cardíaca que tenía la paciente y mantenerla en 50 lpm sin la necesidad de continuar marcándole el ritmo con el marcapasos externo.



TIPOS DE MARCAPASOS MÁS USADOS EN UCI:

-Marcapasos externo temporal transcutáneo: va a estar implantados durante un periodo de tiempo muy corto. La  estimulación cardíaca se realiza mediante dos electrodos externos, aplicados sobre la piel de la cara anterior y posterior del tórax del paciente. Está especialmente indicado en caso de extrema urgencia. El inconveniente de este tipo de marcapasos, es que la estimulación es dolorosa por producir estímulos de 10 a 50 mA, por lo que generalmente precisa sedación.

-Marcapasos interno de colocación transvenosa, denominado así porque se emplea una vía venosa para la introducción de un electrodo hasta el ventrículo o aurícula derecha (endocavitaria). 

-Marcapasos definitivos:  Se implantan bajo cirugía colocándose el generador en el interior del paciente.


INDICACIONES DEL MARCAPASOS

Las indicaciones más comunes del marcapasos son:

A) Bradiarritmias

Esta estimulación se utiliza aquí en espera de implantación de marcapasos definitivo o en situaciones potencialmente reversibles, bien porque la patología es reversible o por la presencia de tóxicos, fármacos o trastornos hidroelectrolíticos.

-Bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado con bradicardia sintomática o bajo gasto.               
-Bloqueo AV de segundo o tercer grado que persiste  luego de siete días de cirugía cardiaca.
-Bloqueo AV de tercer grado congénito.
-Síndrome de bradicardia-taquicardia con tratamiento antiarrítmico prolongado, además del digital.
-Bloqueo AV congénito de tercer grado después del primer mes de vida.
-Bradicardias sinusales.
-Enfermedad del nódulo sinusal con bradicardia sintomática.
-Síndrome del seno carotideo.

B) Taquiarritmias

-Fibrilación ventricular.
-Arritmia ventricular maligna bradicardia dependiente:
•Fibrilación ventricular.
•Torsade de pointes.
•Taquicardia ventricular.
-Asistolia después de desfibrilación.
-Necesidad de aumentar el ritmo basal en profilaxis de recurrencia (Torsade de pointes).
-Taquicardia ventricular resistente a fármacos o repetitiva.
-Taquicardia supraventricular.

C) Otras indicaciones:

-Disfunción sintomática del marcapasos definitivo.
-Tras cirugía cardíaca.
-Colocación de un marcapasos temporal para el sostenimiento artificial del ritmo cardíaco del paciente hasta que se subsane el problema, bien por la desaparición de la causa que lo produjo, o bien por la colocación de un marcapasos permanente.


COMPLICACIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1. Complicaciones durante la colocación del MP:
1.1. Derivadas de la cateterización de la vía: son relativamente infrecuentes, e incluyen trombosis venosas, punción arterial y neumotórax y hemotórax cuando el punto de inserción es la vía subclavia.

1.2. Perforación de la pared del ventrículo derecho. Es una complicación relativamente frecuente que puede pasar inadvertida en la mayoría de los casos, lo que es más infrecuente es la aparición de hemopericardio y taponamiento cardíaco que puede suceder en pacientes anticoagulados.

Cuidados de Enfermería:

- Informar al paciente con palabras claras del procedimiento que se le va a realizar, duración del proceso, explicación de la técnica... etc., para conseguir su máxima colaboración.
- Vigilancia de las constantes vitales del paciente a través del monitor durante la realización de la técnica para identificar cualquier anomalía.
- Asegurar máxima asepsia durante el procedimiento.
- En caso de hemorragia en el punto de inserción: compresión local y aplicación de hielo.

2. Complicaciones durante el tiempo de permanencia del MP

Las más comunes incluyen el desplazamiento del electrodo, infección, tromboflebitis, estimulación diafragmática y disrritmia.

2.1. Desplazamiento del electrodo: se manifiesta normalmente por una pérdida continua o intermitente de la captura o sensibilidad. El desplazamiento se confirma con Rx de tórax. Un posterior desplazamiento ocasionaría una perforación miocárdica, que puede no hacerse evidente en los Rx frontal normal, la perforación puede ocasionar una estimulación de la pared diafragmática o torácica y un hemopericardio o, incluso, un taponamiento cardíaco. Con la perforación cardíaca el MP fisiológico puede continuar enviando estímulo, y es posible que se manifieste en el ECG.

2.2. Infección: si se presenta una infección local o sistémica, deberá insertarse un segundo electrodo en un lugar separado. El electrodo y la herida original deben cultivarse y se deberán administrar antibióticos en presencia de sepsis.

2.3. Tromboflebitis: se asocia más comúnmente a los lugares de inserción femoral y braquial. El tratamiento incluye la inserción de otro electrodo en un lugar diferente y la extracción del catéter afectado.

2.4. La estimulación del músculo diafragmático o extracardíaco puede anunciar una perforación miocárdica. El hemidiafragma izquierdo se estimula más comúnmente como resultado de una perforación, una colocación posterior de la punta del electrodo a menudo se asocia con estimulación hemidiafragmática derecha. El tratamiento de esta complicación incluye la retirada y nueva colocación de la punta del catéter y una cuidadosa observación para comprobar que no existe taponamiento cardíaco.

2.5.- Disrritmias: puede ocurrir que el electrodo irrite la pared del ventrículo donde está alojado y provocar una actividad ectópica.

Cuidados de Enfermería:

- Prevención de infección: debe inspeccionarse diariamente el punto de incisión en búsqueda de enrojecimiento, edema, dolor o hemorragia anormal. Realizar esta técnica con la máxima asepsia, se curará diariamente el punto de inserción y se cubrirá con apósito estéril.
- Evitar la descolocación del electrodo vigilando que el paciente mantenga inmovilizado (explicarle la necesidad de no flexionar) el miembro afecto en caso de inserción por vía braquial o femoral. La movilización del paciente para sus cuidados diarios será en bloque.
- Vigilancia exhaustiva del ECG del paciente: ver si entra en ritmo sinusal, presencia de EV, cambios de ritmo, etc.
- Chequeo diario de los parámetros del MP (FC, Umbral, etc.) comprobar que la tapa protectora de los parámetros está debidamente cerrada.

3. Complicaciones derivadas del funcionamiento inapropiado del MP

El funcionamiento anormal de los MP puede derivarse del fallo de uno o más de sus componentes. Las causas más comunes del fallo del generador son:

- Agotamiento de la batería.
- Generador o electrodo defectuosos.
- Mala conexión del electrodo al generador, produciendo un disfuncionamiento en la estimulación cardíaca que incluye: error en la estimulación propiamente dicha (espiga del MP no seguida de contracción ventricular) y error en la sensibilidad (la espiga del MP es independiente del ritmo del paciente).
- El umbral ventricular alto puede ocasionar la interrupción repentina de los estímulos fisiológicos.
Cuidados de Enfermería
Comprobar:
- Conexiones.
- Que la batería está cargada. Lo comprobaremos mediante el indicador de batería.
- Que el cable esté en buenas condiciones.
- Que los indicadores PACE y SENSE funcionan correctamente.