Hoy es el séptimo día de ingreso de mi paciente. Su evolución
con el paso de los días ha ido a peor, temiéndonos que en pocos días, ocurra lo
peor.
La mujer continúa con su BIPAP a 70%, con mucho trabajo
respiratorio y tiraje de los músculos intercostales.
A nivel hemodinámico, se mantiene taquicárdica con su
ritmo sinusal y sus rachas de extrasístoles ventriculares. Hipotensa durante toda la tarde.
Diuresis muy escasa durante el turno a pesar de mantener
la perfusión de furosemida. La paciente se encuentra en anasarca.
Sus plaquetas continúan en descenso por lo que se le
vuelve a pasar, en la tarde, un pull de plaquetas.
Continúa con abundante sangrado gingival. Presenta en los miembros, tronco y abdomen, un gran
número de petequias y hematomas.
Se inicia la tolerancia a nutrición enteral por sonda
nasogástrica y realiza una deposición biliosa.
Esta mañana se la ha realizado una punción de aspiración de
la médula en el esternón y se han enviado muestras a microbiología.
A media tarde, la vía arterial se ha amortiguado y la
enfermera ha intentado canalizar una nueva, finalmente sin éxito.
¿Cómo se canaliza un catéter arterial?
Lo primero que se debe de hacer antes de canalizar un
catéter arterial, es comprobar la circulación colateral del miembro, por
medio del test de Allen.
Pasos a seguir para realizar el test de Allen:
• Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar
los cambios de color, pidiéndole al paciente que apriete el puño.
• Usando los dedos índice y medio, para comprimir al mismo tiempo las arterias radial
y cubital, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial de la mano, pidiéndole al
paciente que abra y cierre la mano varias veces.
• La palma de la mano debe tener un color pálido, al no
tener flujo arterial.
• Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar si
aparece el color de la palma en unos 5-15 segundos, si esto es así la arteria
cubital es permeable.
• Este procedimiento se repetirá también liberando la
arteria radial y sí ambos son inferiores a 15 podremos proceder a la punción de
la arteria.
¿Qué arterias
son de elección? ¿Qué características tienen que cumplir?
Como norma general deben cumplir una serie de condiciones:
- Garantía de provisión de sangre arterial en las regiones
distales al punto de punción.
- Fácil canalización.
- Mínimo daño tisular.
- Posibilidad de cohibir una eventual hemorragia en el punto
de punción.
- Mínima limitación funcional para el paciente.
-
Reducidos
cuidados de mantenimiento.
Arteria radial: Es de
elección por ser la que mejor cumple las condiciones anteriores.
Con la
articulación de la muñeca en extensión y el codo flexionado, esta arteria queda
claramente expuesta y bien fijada.
Arteria pedia: Está
garantizada la perfusión hística por la presencia de la tibial posterior. La
comprobación puede realizarse igual que en la mano, comprimiendo ambas arterias
y soltando, posteriormente, la tibial observando la reperfusión del pie. Al
igual que la radial también tiene un fácil acceso y manejo.
Arteria humeral: Tiene el
inconveniente de que tiene poca circulación colateral.
Arteria femoral: Con una
ligera rotación externa de la pierna queda expuesta la arteria femoral, cuya
canalización por punción percutánea no ofrece grandes dificultades.
Presenta, sin
embargo, un alto riesgo de infección (zona séptica) por lo que se desaconseja
su uso y se reserva sólo para cuando no se pueda acceder a las anteriores.
¿Qué material
necesitamos para la canalización de una vía arterial?
-
Set de
cateterización arterial, método Sheldinger.
-
Campo
estéril.
-
Guantes
estériles, mascarilla, bata y gorro.
-
Gasas,
compresas y paños estériles.
-
Antiséptico
(clorhexidina 2 %).
-
Jeringa de 2
cc y aguja de insulina.
-
Anestesia
local.
-
Seda del nº 0
- 1, con aguja para piel o sistema de fijación con cinta adhesiva.
-
Porta agujas.
-
Hoja de
bisturí nº 11.
-
Contenedor de
material bio-peligroso.
-
Sistema de
presión y medición de la presión arterial:
- Manguito de presión para fluidoterapia.
- Suero fisiológico de 500 cc de bolsa.
- Kit con transductor de presión y alargaderas.
- Cable de conexión de la cápsula al monitor.
- Monitor con módulo de medición de presiones.
Equipo de presión arterial invasiva
PROCEDIMIENTO:
-
Informar al
paciente.
-
Proporcionar
intimidad.
-
Lavarse las manos.
-
Seleccionar
la arteria mediante palpación. Una vez elegida, realizar test de Allen.
-
Lavar las
manos con método de lavado quirúrgico.
-
Poner guantes
estériles.
-
Preparar el
campo estéril.
- Colocar
anestésico. Sí es anestésico tipo EMLA se debe colocar anteriormente y dejar
durante 20 minutos aproximadamente para que haga su efecto.
-
Canalizar la
arteria con la técnica de Sheldinger:
- Puncionar la arteria con la aguja a 45º
- Una vez puncionada la arteria, disminuir el ángulo de inserción hasta 30º e ir introduciendo el catéter.
- Una vez que el bisel de la aguja se encuentre en la luz de la arteria, introducir sin forzar en ningún momento el fiador o guía metálica.
- Tras colocar el fiador, retirar suavemente la aguja metálica, ejerciendo una presión con unas gasas en el lugar de punción.
- Montar el catéter sobre el fiador e iniciar su inserción, teniendo especial cuidado en ver la guía por el extremo distal del catéter antes de introducir completamente éste en la arteria.
- Retirar la guía una vez introducido el catéter.
- Conectar al sistema de monitorización.
- Fijar el catéter a la piel del paciente con puntos de seda o cinta adhesiva.
- Limpiar y desinfectar la zona de inserción cubriéndola con apósito estéril. Siempre dejando el punto de punción sin tapar para poder valorarlo.
- Quitarse los guantes y lavarse las manos.
- Registrar en hoja de comentarios de enfermería la realización de la técnica, la vía canalizada y la hora.
- Planificar los cuidados de una vía arterial.
Aquí tenéis un video que os ayudará a entender mucho mejor esta técnica:
COMPLICACIONES DE LA CANALIZACIÓN ARTERIAL:
-
Hematoma.
-
Trombosis.
-
Infección.
-
Lesión del
nervio contiguo.
-
Isquemia del
miembro por disminución en la irrigación del miembro.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
-
Correcta
colocación transductor (línea media axilar).
-
Calibración:
o
Por turno.
o
Si
movilización del paciente.
o
O si existe
la sospecha de que los valores que marca son poco fiables.
-
Comprobar
presión del presurizador.
-
Extremar
vigilancia en la entrada de aire.
-
Cambiar
sistemas c/ 72 h máximo o antes si fuera necesario.
-
Curar punto
punción.
-
Cambiar vía
sí hay signos de infección, el catéter está amortiguado y los valores que marca
son erróneos.
-
Comprobar las
conexiones
-
Manipulación
aséptica y restringida
-
Identificación
de signos de infección y de isquemia
-
Fijar alarmas
-
Cuando se
observan signos de isquemia como la marmorización de la zona irrigada por la
arteria, la cánula debe retirarse inmediatamente y dar aviso al médico.
¿Cómo se calibra? Realización del “0”?
en contacto con la atmósfera
cerrándolo respecto al paciente
-
Apretar el
botón de calibración “cero” del monitor. Observar
la lectura digital hasta que muestre
el valor “0”.
.
VALORACIÓN DE LA CURVA ARTERIAL:
-
Representa la
fase de eyección de la sístole del ventrículo derecho.
El sitio de inserción afecta las ondas y cifras de
presión, así cuanto más distal de la aorta, la onda sufre amplificación.
Se va encontrar una presión sistólica más elevada y una muesca
dicrótica más distal. La presión arterial media no sufre alteración.
PRUEBA DE LA ONDA CUADRADA:
El test de la onda cuadrada o test de
lavado, nos permite saber si una curva es buena o está amortiguada mediante el
estudio de la respuesta dinámica de la curva. El procedimiento consiste en la aplicación
de un lavado corto y rápido al sistema, de forma que la presión aumenta
bruscamente y el cierre rápido realizado a continuación va a general una curva
cuadrada y una serie de oscilaciones.
A. Curva normal: consiste en un trazado hacia arriba, onda
plana, trazo hacia abajo por debajo de basal seguido de 1 o 2 oscilaciones (<0,12´´) y retorno a línea base. Onda de
presión claramente definida.
B. El sobre-amortiguamiento puede causar disminución de la
presión arteria sistólica y aumento de la diastólica. Es causado por la
presencia de burbujas de aire en el sistema, trombos en la punta del catéter,
presión baja del infusor, oclusión parcial del catéter o pérdidas del sistema.
C. El sub-amortiguamiento genera aumento de la sistólica y
disminución de la diastólica y es causado por líneas muy largas o la presencia
de múltiples llaves en la línea.
UTILIDADES DE LA VIA ARTERIAL:
A través de la vía arterial podemos extraer analíticas,
sangre para gasometrías o BMT, sin la necesidad de pinchar a la paciente en numerosas
ocasiones.
También, nos permite obtener la curva y los valores numéricos constantes de
la tensión arterial sistólica, diastólica y media.
Ahora responderemos a un par de reflexiones:
¿Podríamos manejar al paciente con gasometrias venosas en lugar de arteriales?
Si un paciente pierde la vía arterial, las gasometrías se
sacaran a través de una vía venosa sin necesidad de pinchar continuamente al
paciente.
A continuación os dejo una tabla donde se indican los
valores normales de una gasometría venosa en comparación a una gasometría arterial:
En el caso de los pacientes con un estado hemodinámico muy inestable si que es menos fiable la medición de la presión arterial de manera no invasiva porque los valores obtenidos a través de este método se pueden ver alterados por algunas variables, como por ejemplo, un bajo gasto cardíaco o una hipotensión muy severa.
Además a través del método invasivo, podemos monitorizar continuamente los valores de la tensión arterial y detectar rápidamente cualquier cambio en ellos, así como llevar a cabo inmediatamente medidas para resolverlos ( por ejemplo, colocar una bomba de perfusión de noradrenalina en caso de hipotensión).
Otra ventaja que nos aporta la medición de la presión a través
de un catéter intraarterial es obtener en todo momento la presión arterial
media.
A pesar de estas ventajas, si que es verdad, que en algunas ocasiones
en las que se sospecha de que los valores obtenidos de manera invasiva son
erróneos, se utilizada la medición a través del manguito para comparar si
realmente los datos obtenidos a través del catéter arterial son correctos o la vía arterial está fallando.
BIBLIOGRAFÍA:
- http://www.slideshare.net/guest8decbd/monitoria-de-la-presin-arterial-2010
Nada que objetar en cuanto a la técnica, el material y el procedimiento.
ResponderEliminarSi te parece podemos reflexionar en cuanto a las indicaciones para canalizar un catéter arterial.
¿Podríamos manejar al paciente con gasometrias venosas en lugar de arteriales?
¿la medición de la presión arterial no invasiva es menos fiable que la invasiva?
Un saludo
Hola Miguel ya he modificado la entrada intentando responder a tus dos cuestiones. Espero que estén bien. Gracias
ResponderEliminarMuy bien
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