Los cuidados intensivos desde otro punto de vista...: SCACEST y tratamiento con fibrinolisis

Hoy tengo un nuevo paciente. Se trata de un varón de 52 años de edad que ingresó antes de ayer en la urgencia por un fuerte dolor en el pecho mientras hacía footing.

Refería que dicho dolor le había dado ya durante la noche anterior pero con menor intensidad.

A su llegada a la urgencia, se le realizó una analítica con enzimas y un electrocardiograma. En él se observaba un síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST), con infarto inferolateral.

Rápidamente fue trasladado a la UCI, donde fue monitorizado y preparado para una fibrinólisis con Metalyse 7000ui.

Tras la fibrinólisis, el paciente mantenía buenas constantes, con dolor bien controlado con mórfico.

Hoy ha sido enviado al Hospital Clínico para realizarle un cateterismo y colocarle un stent.

Definición y fisiopatología del síndrome coronario agudo:

Presentación aguda de la cardiopatía isquémica: angina inestable, infarto con y sin onda Q, y la muerte súbita de causa cardiaca.

La aparición de un síndrome coronario agudo está producida por la erosión o rotura de una placa aterosclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario.

La cantidad y duración del trombo, junto con la existencia de circulación colateral y la presencia de vasospasmo en el momento de la rotura desempeñan un papel fundamental en la presentación clínica de los diferentes síndromes coronarios agudos. En general, el infarto agudo de miocardio (IAM) se asociará a una trombosis más extensa y duradera, la angina inestable a un trombo más lábil, mientras que el IAM sin onda Q puede corresponder a una oclusión coronaria transitoria.

Sin embargo, la sintomatología clínica no permite una diferenciación con suficiente certeza de los diferentes síndromes, por lo que resulta imprescindible la realización precoz de un electrocardiograma (ECG). Los hallazgos de esta exploración permiten agrupar a los pacientes en dos grandes bloques: con y sin elevación del segmento ST.

Diagnóstico inicial del síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST)

- Historia del dolor torácico/malestar.

- Elevación persistente del segmento ST o (sospecha) nuevo bloqueo completo de rama izquierda.

- Normalmente son necesarios ECG repetidos.

- Elevadas concentraciones de marcadores de necrosis miocárdica (CKMB, troponinas). No debe esperarse a los resultados para iniciar el tratamiento de reperfusión.

- Ecocardiografía bidimensional para descartar isquemia miocárdica aguda severa u otras causas de la angina o el malestar.

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Medidas generales ante el paciente con elevación del segmento ST

1. El paciente será situado en la proximidad de un desfibrilador, medios para RCP y presencia de personal sanitario.

Estas condiciones en ningún caso serán interrumpidas en las primeras 24 h.

2. Monitorización ECG continúa.

3. Canalización de, al menos, una vía venosa y extracción de analítica.

4. ECG completo de 12 derivaciones.

5. En ausencia de contraindicaciones administrar 75-325 mg de AAS.

6. Simultáneamente: administrar oxigenoterapia.

7. Nitroglicerina sublingual en ausencia de hipotensión, y opiáceos (cloruro mórfico en dosis repetidas sin sobrepasar un total de 10-15mg o meperidina)

8. Simultáneamente: anamnesis. Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico.

9. Exploración física: presión arterial, frecuencia cardíaca, signos de hipoperfusión, shock o insuficiencia cardíaca.

10. Estratificación de los pacientes cara a la indicación de terapéutica fibrinolítica inmediata.

11. En caso de ansiedad persistente, iniciar benzodiacepinas. Valorar el uso de antieméticos en caso necesario.

Definición de la fibrinólisis:

Es un proceso corporal normal que impide, por medio de su rotura, que los coágulos sanguíneos que ocurren de forma natural crezcan y causen problemas.

La fibrinólisis primaria se refiere a la descomposición normal de los coágulos, mientras que la fibrinólisis secundaria es la descomposición de los coágulos sanguíneos debido a un trastorno médico, un medicamento u otra causa.

Indicaciones de la fibrinolisis

Tener en cuenta dos consideraciones:

a) La probabilidad de la obstrucción trombótica de una arteria coronaria significativa es más alta mientras persisten los síntomas

b) La evidencia existente respecto al beneficio clínico de los fibrinolíticos es muy superior cuando se administran dentro de las primeras 6 h y muy inferior a partir de las 12 h.

Recomendaciones:

- Clase I

Síntomas de más de 30 min de duración, ascenso del segmento ST y menos de 12 h de evolución de los síntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas.

- Clase IIa

Pacientes que han presentado (ya no) síntomas de más de 30 min de duración, ascenso del segmento ST y menos de 12 h de evolución de los síntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas.
Pacientes con síntomas indicativos de IAM de más de 30 min de duración y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y menos de 6 h, en ausencia de contraindicaciones absolutas, pero con alguna contraindicación relativa.

- Clase IIb

Pacientes con síntomas indicativos de IAM de más de 30 min de duración y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y más de 12 h de evolución de los síntomas y menos de 24 h, en ausencia de contraindicaciones absolutas o relativas.
Pacientes con síntomas indicativos de IAM de más de 30 min de duración y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y más de 6 h y menos de 12 h de evolución de los síntomas, con alguna contraindicación relativa.
Pacientes que han presentado síntomas indicativos de IAM de más de 30 min de duración que ya han desaparecido y más de 6 h de evolución de los síntomas.
Pacientes con varias contraindicaciones relativas y de más de 6 h de evolución.

- Clase III

Pacientes con más de 24 h de evolución de los síntomas.
Pacientes con contraindicaciones absolutas. A menudo la indicación se llevará a cabo mediante una valoración individual del balance riesgo/beneficio.

Objetivos de la fibrinolisis

Los principales objetivos de la fibrinólisis son:

- Reducir el tiempo de oclusión de la arteria coronaria culpable.

- Conseguir una rápida repercusión, de óptima calidad

- Prevenir la reoclusión tras la fibrinólisis.

Criterios de inclusión para la fibrinolisis

- Dolor torácico de más de 20 min. Son posibles también otras localizaciones del dolor, como laepigástrica o la interescapular. Son importantes todos los datos de la historia previa de enfermedad coronaria y la irradiación del dolor hacia el cuello, la mandíbula inferior o el brazo izquierdo. El dolor puede no ser intenso y, especialmente en pacientes ancianos, son frecuentes otras presentaciones como fatiga, disnea, mareos o síncope. No hay signos físicos individuales de diagnóstico del IAMCEST; sin embargo, muchos pacientes presentan una activación del sistema nervioso autónomo (palidez, sudoración) y bien hipotensión o un pulso tenue. Otras características son las irregularidades del pulso, bradicardia o taquicardia, tercer ruido y estertores basales.

- ECG

Elevación del ST mas de 0.1 mV en dos derivaciones de los miembros, o mas de 0.2 mV en dos o mas derivaciones precordiales contiguas.
Descenso del ST en precordiales derechas con crecimiento de R en V2-V3.
BCRI de nueva aparición.

- Evolución:

Menos de 12h desde el comienzo de los síntomas.
Más de 12h de evolución de un infarto, sólo si el ECG es típico y hay datos de isquemia persistente.

- Edad: No hay contraindicación absoluta por la edad

No hay límite de edad para la fibrinolisis.
Valorar riesgo/beneficio en enfermos con > de 75 años.

Criterios de exclusión para la fibrinolisis:

- Contraindicaciones absolutas:

Sangrado activo digestivo o por un vaso no compresible.
Sospecha de disección aórtica.
Trauma craneal o intervención neuroquirúrgica en el último mes.
Cirugía en las 4 últimas semanas.
ACVA isquémico en los últimos 6 meses.
Cualquier historia de tumor cerebral, ACVA hemorrágico, aneurisma cerebral o malformación vascular.
Embarazo.
Diátesis hemorrágica.
Reacción alérgica previa a la SK.
Tratamiento con SK o APSAC en los últimos 9 meses.
Sangrado gastrointestinal durante el último mes

- Contraindicaciones relativas (valorar el riesgo/beneficio):

Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada (>10 min).
Cirugía de más de 2 semanas.
Historia de úlcera péptica activa
Historia de ACVA isquémico en los 6 meses procedentes.
Punción reciente de vaso no compresible.
Tratamiento anticoagulante.
Hepatopatía severa.
Retinopatía diabética proliferativa.
HTA severa >180/110, no controlada tras el tratamiento.
Endocarditis infecciosa

Elección del fibrinolítico.

Está indicado utilizar rt-PA en las siguientes situaciones:

Alergia a SK.
Tratamiento con SK o APSAC hace < 9 meses.
Podría estar justificado el rt-PA en IAM agudos de menos de 6h de evolución si son anteriores y en enfermos < de 75 años.

En pacientes mayores de 75 años utilizar SK, independientemente de la localización o del tiempo de evolución del IAM.
Carecemos de datos para establecer el fibrinolítico de elección en los casos de fibrinolisis tardía, pero no hay evidencia de que el rt-PA sea superior a la SK.

Medicación administrada:

AAS:

- Administrar lo antes posible 200-250 mgr v.o.

- Mantener 125 mgr AAS/12h v.o.

Fibrinolítico:

- Estreptokinasa: 1.5 millones de U (2 viales de 750.000 U), disueltos en 100 ml de salino 0.9% a pasar en 60 minutos.

· Puede prepararse más concentrado (50ml) o diluido (250ml).

· Se puede acelerar la infusión y pasar los 1.5 millones en 30 min.

- Actilyse: Preparar dos viales de 50 mgr del producto y administrar:

· 15 ml en bolo en 1,5 minutos

· 50 ml en infusión continua durante 30 minutos

· 35 ml en la hora siguiente.

Betabloqueantes:

Se deben administrar lo antes posible (preferible en los primeros 20 min), siempre que no exista contraindicación. Quedan excluidos los enfermos con:

· FC < 60 lpm.

· TAS < 100 mmHg mantenida 10 minutos.

· Crepitantes basales en la AP y/o signos de bajo gasto.

· PR > 0.22 o cualquier otro bloqueo AV de mayor grado.

· EPOC severo en tratamiento crónico con ß2 agonistas.

· Historia de asma.

En los enfermos tratados crónicamente con betabloqueantes o calcio- antagonistas no existe contraindicación absoluta pero se deben ajustar las dosis iniciales iv.

Metoprolol (Seloken amp de 5 mgr): poner una primera dosis de 5 mgr iv. Pasados 2 minutos, sí el enfermo tiene FC > 49 lpm, TAS >99 mmHg y PR < 0.22, se ponen 5 mgr mas. La misma operación después de otros 2 min, para completar los 15 mgr. Se continúa con Metoprolol oral (comp de 100 mgr): 50 mgr/6h las primeras 24h y 100 mgr cada 12h a partir del segundo dia.

Atenolol (Tenormin amp de 5 mgr -10 ml): poner 2,5 mgr (5ml) en 2 minutos. Repetir 2,5 mgr a los 5 minutos. Se pueden poner de esta forma hasta 10 mgr iv (seguir las mismas indicaciones que con el Metoprolol). Mantener con Atenolol oral 50-100 mgr diarios, empezando a continuación del bolo iv.

Se deben suspender (temporal o definitivamente) los betabloqueantes (orales o iv) cuando:

· La TAS <90 y/o Fc <45.

· Existan datos de insuficiencia cardiaca.

· El PR sea > 0,24 o aparezca cualquier otro bloqueo AV.

Anticoagulación:

Depende del fibrinolítico empleado.

· Estreptokinasa

Es suficiente con iniciar una pauta de Heparina profiláctica en las primeras 12 h del IAM:

Clexane 40 mgr /24h
Heparina cálcica sbc 5000 U/12h.

Mantener la anticoagulación un mínimo de 48h y luego según las indicaciones del protocolo de IAM.

· Actilyse:

Tras la administración del AAS, poner un bolo de 5000U iv de heparina sódica y mantener posteriormente una infusión continua de 1000U hora de heparina vía iv durante 48h.

Actividades a realizar por la enfermera antes y después de la fibrinólisis:

- Al ingreso se realiza:

Fibrinólisis
Rx de tórax
EKG
Analítica con enzimas, hemograma, bioquímica y coagulación.

- A los 90 min tras la fibrinolisis:

- A las 3 horas tras la fibrinolisis:

- A las 6 horas tras la fibrinolisis:

EKG
Enzimas

- A las 9 horas tras la fibrinolisis:

EKG
Enzimas
Hemograma

- A las 18 horas tras la fibrinolisis:

Enzimas

- A las 24 horas tras la fibrinolisis:

EKG
Enzimas
Hemograma, bioquímica y coagulación.

- A las 48 horas tras la fibrinolisis:

EKG
Enzimas
Hemograma, bioquímica y coagulación.

- A las 72 horas tras la fibrinolisis:

EKG
Enzimas
Bioquímica y coagulación.

Indicaciones de angioplastia

- Angioplastia primaria:

Cuando está contraindicada la fibrinólisis.
Paciente < 12h de dolor, especialmente después de 3 horas del inicio de los síntomas.
En toda angioplastia primaria se implantará stent (IA).
Shock cardiogénico dentro de las 36h del inicio del IAM en pacientes <75 años.