Cuidados de enfermería en la ventilación mecánica

Mi paciente de hoy continúa siendo la mujer de la entrada número 12.

Hoy ha sido de nuevo intervenida quirúrgicamente para quitarle el packing de gasas y el taponamiento vaginal.

Ha regresado de quirófano a las 15:30h, hemodinámicamente estable, con los apósitos de la laparotomía aparentemente limpios y con un drenaje derecho tipo Blake.

Como en cada turno, nos hemos dispuesto a realizar el lavado de ojos y bucal a nuestra paciente.

Ambas actividades de gran importancia dentro de los cuidados de enfermería, puesto que permiten al paciente estar en un mayor grado de confort y, también, evita muchas complicaciones, como la neumonía adquirida a ventilación mecánica.

Cada 2-3h, realizamos cambios posturales a nuestra paciente, para reducir el tiempo de apoyo en las zonas de presión y evitar la aparición de úlceras por presión.

Todos estas actividades, las llevan a cabo conjuntamente a diario, el equipo de enfermeras y auxiliares.

Esta es una muestra más, de la importancia que tiene el trabajo en equipo dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos.

Muchas de estas actividades pasan inadvertidas para las enfermeras en otras muchas plantas, porque son obligaciones que las auxiliares realizan solas sin contar con la enfermería. En UCI, en cambio, es necesario que la enfermera esté presente siempre cuando se realizan los cambios posturales y ayude en el lavado bucal.

Creo que esto es algo fundamental, que se debería de llevar a cabo en todas las plantas, porque es necesario para conseguir un cuidado integral del paciente.

Por desgracia, en la mayoría de las plantas donde yo he realizado mis prácticas, es todo lo contrario: la enfermera y auxiliar trabajan de forma independiente. Esto a menudo causa muchos errores, sobre todo, por la falta de comunicación.

Creo que el trabajo en equipo que se realiza en la UCI debe de servir como "modelo" para otras muchas plantas.

Para poder llevar a cabo todos estos cuidados correctamente, es imprescindible buscar información sobre ellos:

1. CUIDADOS DEL PACIENTE CON LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

• Compruebe la correcta ventilación de ambos campos pulmonares y su simetría.
• Observe que los movimientos respiratorios del paciente sean sincronizados con el respirador.
• Cambie el codo y el filtro cada 48 horas y siempre que sea necesario.
• Realice cuidados de higiene corporal.
• Realice cuidados de higiene bucal y nasal, al menos, una vez por turno y siempre que fuera necesario según protocolo.
• Cambie la sujeción del tubo diariamente y siempre que sea necesario, protegiendo el pabellón auricular externo con apósito hidrocoloide o gasas.
• Aspire secreciones siempre que sea necesario.
• Compruebe la presión del balón del tubo endotraqueal, con su manómetro especifico, al menos una vez por turno y antes de realizar el lavado de boca.
• Debemos mantener una presión del neumotaponamiento mínima en la cual no se detecte fuga de aire (20-25 cm de Hg).
• Mantenga el tubo endotraqueal en el medio de la boca. Si no es posible, alternar ambas comisuras.
• Mantenga una correcta localización del tubo, asegurándose de que la marca dental coindice con la registrada.
• Comprobar tras colocación del tubo, la localización de este a nivel de la carina por medio de una Rx de Tórax.
• Controle una vez por turno los siguientes parámetros del respirador: modo de ventilación, volumen corriente, frecuencia respiratoria, concentración de oxigeno, PEEP y los límites de alarma.
•  Vigile continuamente los parámetros vitales.
• Registre los parámetros en la gráfica una vez por turno y siempre que se realice algún cambio. (En nuestro caso todos los parámetros se vuelcan al ordenador automáticamente).

Ahora vamos a describir con más detalle, algunos de esos cuidados que realizamos a los pacientes con ventillación mecánica invasiva:

LAVADO DE OJOS EN PERSONAS SEDADAS E INCOSCIENTES

- El lavado de ojos se realizará antes de la higiene bucal.

- Para ello, se aplicará suero fisiológico en ambos ojos y se secarán con gasas limpias (una gasa limpia para cada ojo, no usar la misma para ambos ojos).

–Si los ojos tienen un aspecto normal y los párpados permanecen cerrados, hidrate con lavados de suero fisiológico 0'9% o lágrimas artificiales cada turno.

–Si los ojos tienen un aspecto normal pero los párpados permanecen entreabiertos, lave igual pero cada 4h y  cierre los párpados con esparadrapo o steri-strip. Explicar a la familia la necesidad de tapar así los ojos por riesgo de úlceras cornéales.

–Cuando hay edema conjuntival, es importante que el edema quede tapado por el párpado y, si es preciso, realizar maniobra manual de retracción palpebral y cerrar con esparadrapo o steri-strip.  El lavado se realiza igual.

–Cuando hay signos de conjuntivitis (ojos rojos y/o legañas abundantes y purulentas), consultar con el servicio de oftalmología.
- Por último, deje registrado todos los cuidados realizados e incidencias.

LAVADO DE BOCA

El lavado de la boca en pacientes intubados es muy importante ya que reduce la incidencia de neumonías asociadas a ventilación mecánica.

De forma reglada, se realizará una vez por turno y cada vez, que la situación del paciente lo requiera.

El paciente debe estar colocado en posición de semifowler, siempre que sea posible.

Material:

• Empapador
• Gasas limpias
• Vaselina
• Cinta para sujetar el tubo
• Enjuague bucal de clorhexidina al 0,12%
• Jeringa de 50cc
• Cepillo de lavado bucal
• Sistema de aspiración.
• Pasta oral

Pasos a seguir:

• Una vez preparado todo el material necesario, enfermera y auxiliar se lavan las manos y se colocan guantes desechables.
• Lo primero que se debe hacer antes de realizar la higiene bucal, es comprobar que la presión del neumotaponamiento es la correcta (evitando así posibles broncoaspiraciones).
• La auxiliar de enfermería llenará la jeringa con la solución antiséptica y la vaciará en la cavidad oral, mientras la enfermera realiza una aspiración intermitente y suave de la misma con el cepillo bucal conectado al sistema de aspirado. Mientras aspira, moverá el cepillo por toda la boca para eliminar la suciedad. Se realizará con suavidad para no producir lesiones en encías y mucosas.
• Después de la clorhexidina, se aplicará, siempre que lo tenga pautado, una pasta oral con el cepillo por toda la boca. Esto sirve como medida de prevención de las neumonías asociadas a ventilación mecánica (que ya explicaremos en las siguientes entradas del blog).
• Una vez lavada la boca, se retirará la cinta que sujeta el tubo endotraqueal, con mucha precaución y fijando bien el tubo para que no se mueva, y se colocará una cinta nueva.
• La fijación excesiva del tubo endotraqueal  puede comprometer el retorno venoso desde la cabeza, pudiendo incrementar la presión intracraneal e intraocular. Por ello se debe apretar de tal manera, que entre la cara y la cinta se pueda meter un dedo sin problemas.
• Después, se lubricará con vaselina los labios y se colocaran gasas protectoras en las comisuras labiales.
• Una vez terminado, se recolocará y acomodará al paciente, se recogerá todo el material usado, se retirarán los guantes y se realizará un lavado higiénico de manos.
• Por último, registraremos todo lo realizado.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

Un paciente conectado a un ventilador debe ser aspirado para eliminar las secreciones pulmonares y mantener las vías aéreas permeables, la aspiración endotraqueal se emplea solamente cuando hay una clara evidencia de secreciones excesivas retenidas, ya que esta le somete a unos peligros potenciales como: hipoxemia, broncoespasmo (por estímulo del catéter sobre las paredes de las vías aéreas) e infecciones (neumonía nosocomial) por proporcionar el tubo una vía natural para la introducción de bacterias hasta las vías aéreas inferiores. 

Material:

• Guantes estériles.
• Ambú con reservorio y válvula de PEEP, si precisa.
• Caudalímetro, humidificador y alargadera de oxígeno.
• Sondas de aspiración nº 14 y 16.
• Suero fisiológico estéril 20cc.
• Equipo de vacío completo y funcionante.

Pasos a seguir:

• Aumente la concentración de oxígeno del respirador durante aproximadamente dos minutos antes de iniciar la técnica (en modo automático del ventilador).
• Prepare el dispositivo de aspiración con cuidado de colocar la presión negativa adecuada (< de 160 mm de Hg.). 
• Colóquese los guantes estériles, después de lavarse las manos.
• Conecte la sonda de aspiración a la alargadera de vacío y coloque un empapador para proteger de manchar al paciente, debajo de la barbilla. 
• Desconecte al paciente de la tubuladura del respirador e introduzca la sonda a través del tubo o cánula sin aspirar.
• Cuando note que el extremo distal de la sonda llega a la carina, retírelo unos centímetros antes de empezar a aspirar para evitar posibles traumatismos.
• Retire la sonda con un movimiento giratorio mientras mantiene la aspiración intermitente (máximo 10-15 seg.).
• Si precisa, repetir la maniobra de aspiración.
• Vuelva a conectar al paciente al respirador y, si es necesario, hiperoxigene durante 2-3 minutos con oxígeno al 100%.
• Retire la sonda y limpie la alargadera con agua una vez finalizada la aspiración.
• Registre los cuidados realizados, así como el aspecto y cantidad de las secreciones aspiradas.

ASPIRACIÓN SUBGLÓTICA

Se considera que la principal vía de entrada de las bacterias en el tracto respiratorio inferior durante la ventilación mecánica (VM) es la aspiración de secreciones nasofaríngeas alrededor del balón del tubo endotraqueal.

Por ello los tubos orotraqueales actuales vienen provistos de un sistema de aspiración subglótica. Estos tubos, tienen un lumen adicional en su pared, que termina en un orificio por encima del que permite el drenaje de secreciones acumuladas en el espacio supraglótico, sobre todo en intubaciones de larga duración.

Hay estudios que demuestran que este tipo de dispositivos reducen la incidencia de  la neumonía asociada a ventilación mecánica.

Existen distintos tipos de aspiración subglótica:

- Manual: Aspiración de la subgótica de manera manual con una jeringa de 10cc cada 4-6 horas, según precise el paciente, para intentan extraer los restos acumulados en el sistema.

- Sistema de aspiración:  Conectando el lumen a un sistema de aspiración que no debe exceder de 20mm de Hg. Este sistema puede ser con aspiración continua o intermitente cada un tiempo determinado.

Para el mantenimiento del lumen adicional, se debe comprobar la presión del neumotaponamiento y aspirar las secreciones según la modalidad de aspiración que tenga el paciente.

Si se obstruye el lumen, lave con 10ml de suero fisiológico y aspire. Sí persiste la obstrucción por moco, sangre o cualquier otra sustancia, dé un bolo de aire en vez de suero y déjelo registrado.

2. CUIDADOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

En este tipo de ventilación,  los cuidados de enfermería están basados en dos aspectos principales que son: asegurar el éxito de la técnica y evitar las complicaciones asociadas, para lo que se procederá de la siguiente manera:

1. Mantener permeables las vías aéreas aspirando y humidificando las secreciones tantas veces como sea necesario.

2. Ajustar la mascarilla para evitar o corregir fugas pero sin ejercer una excesiva presión sobre la cara del paciente.

3. Controlar las zonas de roce y de mayor presión para evitar lesiones cutáneas. Proteger el área con unas gasas, apósitos hidrocoloides o hidrocelulares.

4. Vigilar el efecto de las fugas sobre los ojos, previniendo la aparición de conjuntivitis mediante la instilación de suero fisiológico, lágrimas artificiales y pomada epitelizante.

5. Mantener y corregir la postura del paciente que mejor se adapte a sus necesidades. Es aconsejable colocarlo semiincorporado, entre 30-45º, para disminuir el trabajo respiratorio y el riesgo de aspiración.

6. Lavar las mascarillas cuando precise. Evitar la contaminación del sistema cambiando filtros y humidificadores según las indicaciones del fabricante.

7. Prevenir la aparición de distensión gástrica mediante auscultación, percusión y control del perímetro abdominal. Colocar una SNG si precisa.

8. Prevenir la aparición de otitis hidratando periódicamente las fosas nasales con suero salino isotónico.

9. Ofrecer frecuentemente líquidos en pequeñas cantidades.

10. Hidratar las mucosas administrando pomadas hidratantes en labios y mucosa nasal, para mitigar la sequedad. 

11. Lavado bucal, facilitando el uso de enjuagues bucales.

12. Proporcionar una alimentación adaptada a cada caso concreto, adaptándola a las pausas pautadas de VMNI.

13. Integrar al paciente y hacerlo partícipe en los cuidados que le administremos. Valorando siempre su estado mental.

14. Programar, siempre que sea posible,  pequeños períodos de descanso cada 4-8h, según la tolerancia del paciente, para realizar la higiene, alimentación y demás actividades, unificando todas las maniobras en estas pausas. Esto disminuye la ansiedad.

15. Enseñar al paciente a toser y expectorar.

BIBLIOGRAFÍA:

- Merino Gamboa V. Higiene de la cavidad oral del paciente en cuidados intensivos. 2011. URL disponible en: http://es.scribd.com/doc/86090418/Higiene-Oral-Del-Paciente-en-Cuidados-Intensivos-Final 

     - Mondéjar García N, Roch Lapuente Y, Torres Figueiras M, Torregrosa Marco N. Interfase en ventilación mecánica no invasiva. Cuidados básicos de enfermería. En Esquinas Rodríguez A. Cuidados de enfermería en ventilación mecánica no invasiva. 28- 30. URL disponible en: http://actasanitaria.com/fileset/doc_59430_FICHERO_NOTICIA_91742.pdf

- Tema 12: Procedimientos relacionados con la vía aérea. En Unidad de medicina intensiva del hospital Txagorritxu. Guía de práctica clínica. Cuidados críticos de enfermería. 2004. 126-130. URL disponible en: http://es.scribd.com/doc/7105795/30/INDICACIONES-DE-LA-VENTILACION-MECANICA-INVASIVA