La intubación II

Completando la entrada de ayer, creo que es necesario explicar el papel que lleva a cabo la enfermera durante el proceso de intubación.

Aunque la técnica como tal la realice el intensivista, este necesita la ayuda y colaboración de la enfermera y auxiliar para conseguir realizar dicha técnica con éxito, por eso, es fundamental que toda enfermera conozca perfectamente las funciones que tiene que desempeñar en este proceso: preparación de la medicación, colocación del paciente, etc.

A parte de la actuación que la enfermera realiza durante la intubación, también es fundamental e imprescindible, conocer los cuidados que requiere todo paciente intubado para evitar la aparición de complicaciones asociadas a la intubación. 

La enfermera es responsable de pautar y llevar a cabo todos estos cuidados y un error en ellos, es únicamente, responsabilidad de ella. 

Debemos conocer y aceptar nuestra falta de conocimientos cuando los tengamos, ser modestos y preguntar a los compañeros cualquier duda que nos surja por muy tonta que nos parezca. No debemos olvidar, por encima de todo, que todos nuestros actos van dirigidos directamente a personas y que, un error, puede tener gravísimas consecuencias.

ACTUACIÓN DE LA ENFERMERA DURANTE LA INTUBACIÓN

- La enfermera preparará junto a la auxiliar todo el material necesario (explicado en la entrada anterior).

- Colocará al paciente en la posición que le indique el médico.

- Preparará y administrará la medicación que el médico le haya pautado para llevar a cabo la intubación.

- En todo momento, la enfermera valorará la situación hemodinámica y respiratoria del paciente.

- La enfermera proporcionará al médico el laringoscopio en la mano izquierda y le asistirá en lo que sea necesario.

- En ocasiones, el médico puede solicitar a la enfermera, que está haga una leve presión sobre el cartílago cricoides del enfermo para facilitar la visualización de la entrada glótica, que llevará a cabo la enfermera.

- Si el médico se lo pide, comprobará por medio de la auscultación,  la ventilación de ambos campos pulmonares para cerciorarse de la correcta colocación del tubo.

- Fijará, con ayuda de la auxiliar, correctamente el tubo, observando marca dental.

- La enfermera o la auxiliar, avisarán a rayos, para que realicen la placa de tórax que confirme la correcta ubicación del tubo.

- Posteriormente, y una vez fijados los parámetros para la ventilación mecánica del paciente, la enfermera procederá a la colocación de sonda nasogástrica (siempre que no esté contraindicado).

- Durante el procedimiento de intubación, la enfermera tiene un papel relevante colaborando en la detección precoz y en el tratamiento urgente de las posibles complicaciones derivadas del mismo: alteraciones hemodinámicas (la parada cardiaca, hipertensión o hipotensión, alteraciones de la frecuencia cardiaca, broncoespasmo...) o alteraciones mecánicas  (rotura de pieza dental, traumatismo oronasofaríngeo, laceración de la mucosa traqueal, intubación selectiva ...).

- En relación con la actuación necesaria en caso de que se produzcan complicaciones durante la maniobra de intubación, el carro de parada, revisado y preparado, se coloca cerca de la cama del paciente. En caso de que aparezcan complicaciones hemodinámicas,la enfermera seguirá las instrucciones médicas con el fin de corregirlas. La hipertensión o taquicardia pueden ser debidas a un bajo nivel de sedación y habitualmente para corregirlas se aumentan los sedantes o bien se utilizarán, además, bloqueantes neuromusculares para relajar. Sin embargo, la hipotensión y/o bradicardia suele ser debida a los sedantes y/o bloqueantes neuromusculares. La intervención habitual para corregirlas consiste en administrar sueroterapia o expansores del plasma (suero salino, Gelafundina®, Voluven®, etc.) o bien, finalmente, si el paciente no responde se inicia la perfusión de drogas vasoactivas.

- Por último, la enfermera dejará registrada toda la técnica, así como, la marca dental, el número de tubo y pautará los cuidados relacionados con la vía aérea.

CUIDADOS DEL PACIENTE INTUBADO

Además de los cuidados propios del paciente crítico, el paciente intubado requiere atención especial por el hecho de estar recibiendo a ventilación mecánica. Las intervenciones enfermeras dirigidas a evitar las principales complicaciones potenciales derivadas de esta situación o bien a detectarlas precozmente, son las siguientes:

Incorrecta ubicación del tubo orotraqueal:

Una vez intubado el paciente, la enfermera colabora en la realización del control radiológico para la verificación de la situación del tubo, mediante placa de tórax. Cursa la petición y supervisa la movilización del paciente para dicha prueba. Aunque el médico ausculta ambos campos pulmonares tras la intubación para comprobar la situación del tubo, la enfermera debe realizarlo de forma rutinaria como parte de su valoración continua del paciente para asegurar su ubicación.

Movilización del tubo orotraqueal:

De forma rutinaria, como mínimo una vez por turno o cada vez que haya sospecha de movilización accidental del tubo, se auscultan ambos campos pulmonares, para cerciorar la correcta ventilación de ambos pulmones. Asimismo, se anota la marca de longitud en que se deja el tubo y el número de tubo utilizado.

Lesiones de la pared traqueal:

Se mide al menos una vez por turno la presión del neumotaponamiento y siempre que se sospecha la posible pérdida de su integridad. La presión se mantiene entre 20-30 cm H2O, con el fin de evitar lesiones por decúbito de la pared traqueal, como isquemia, necrosis o incluso fístula traqueoesofágica.

Obstrucción del tubo orotraqueal:

La obstrucción del tubo es una de las complicaciones que pueden aparecer con cierta frecuencia. Suele deberse a la existencia de secreciones muy abundantes, sanguinolentas o poco fluidas. Inicialmente, se puede detectar por una elevación de la presión pico junto con una disminución del volumen tidal inspirado y/o alargamiento del tiempo espiratorio. En ocasiones, también es posible escuchar un sonido característico de restricción al flujo durante la inspiración. Se pueden producir también alteraciones hemodinámicas, como hipertensión, desaturación y taquicardia/bradicardia.

La actuación consiste en aspirar las secreciones previa hiperoxigenación. La hipoxia generada por la obstrucción del tubo puede causar bradicardia extrema, aunque ésta, también puede ser debida a la propia aspiración de secreciones por el estímulo vagal causado por la sonda de aspiración sobre la tráquea. Si la medida no es eficaz, se puede realizar un lavado con suero fisiológico (con 1-3 cc) acompañado de una sesión de ventilación con ambú. Si no se obtienen resultados, se avisa al médico para valorar el cambio de tubo.

Para prevenir que esto ocurra, en pacientes con abundantes secreciones se intercala en el circuito una cascada de agua o esponjas con el fin de mantener una correcta humidificación de la vía aérea y mantener una temperatura no inferior a 33 ºC . Se realiza también aspirado de secreciones por tubo siempre que exista evidencia de su necesidad o al menos una vez en el turno.

Broncoaspiración:

Para evitar esta complicación, se coloca una sonda nasogástrica a todo paciente intubado, salvo contraindicación, y se comprueba periódicamente la presencia de distensión abdominal y el contenido del estómago, su cantidad y características, especialmente, cuando el paciente ya está recibiendo alimentación enteral.

Desadaptación del paciente a la modalidad de ventilación mecánica:

De forma horaria se realiza un registro gráfico de la parametría de la ventilación mecánica, quedando anotado: modo de ventilación, concentración de oxígeno, volumen corriente o minuto, frecuencia respiratoria, presión pico (o soporte, en función de modalidad) y PEEP. La desadaptación puede generar barotrauma (salida de aire a los tejidos por sobrepresión debida a la ventilación mecánica), que puede ser causa de neumotorax, neumomediastino, enfisema subcutáneo y/o deterioro hemodinámico. La desaturación brusca del paciente sin causa aparente y la elevación de la presión pico puede orientar sobre la aparición de barotrauma.

En el caso de objetivar la desadaptación del paciente al respirador se valora la causa (presencia de secreciones, bajo nivel de sedación, obstrucción del tubo, etc.) y se consulta con el médico en caso de la más mínima duda, para llevar a cabo las medidas adecuadas para su solución.

Lesión de la mucosa oral:

Para evitar la lesión de la mucosa, al menos una vez por turno, se cambia la fijación del tubo, variando la zona de decúbito de éste. También se cambia cuando la venda de fijación esté muy húmeda o sucia.

El lavado de la cavidad bucal con clorhexidina diluida, que se realiza de forma protocolizada una vez por turno, también contribuye a mantener la integridad de la mucosa.

Si aparecen lesiones por decúbito se aplican las medidas adecuadas para su reparación (pomadas, vaselina, etc.) y se evita el decúbito del tubo en esa zona.

Se anotan en el registro de Enfermería las posibles complicaciones causadas por la presencia del tubo orotraqueal que hayan sido identificadas, así como las intervenciones llevadas a cabo para su tratamiento.

Con esta búsqueda exhaustiva, he conseguido valorar aún más, el papel que lleva a cabo la enfermera en dicha técnica y, sobre todo, la responsabilidad que los enfermeros/as tienen en las Unidades de Cuidados Intensivos.

Bibliografía:

 

- E. Ballester, S Valls. Tema 11: Intubación en una UCI. En Torres A, Ortiz I. Cuidados Intensivos respiratorios para Enfermería. . URL disponible en: http://books.google.es/books?id=e033m2_cqDwC&pg=PA140&lpg=PA140&dq=tecnica+de+intubacion+en+UCI&source=bl&ots=NVa1dlHdBC&sig=CABIj4kJsOHpuw76VJlkK_6PT7o&hl=es&sa=X&ei=wqqqUL_OOZDs0gXD7oGQDg&ved=0CFIQ6AEwCA#v=onepage&q=tecnica%20de%20intubacion%20en%20UCI&f=false

- Bejarano Montañez J, Gonzalez Ruiz S. Actuacion enfermera en la intubacion orotraqueal. Cuidados y complicaciones del paciente intubado. Metas de Enferm oct 2007. 9-14. URL disponible en:  http://www.enfermeria21.com/component/encuentra/?q=Anestesia&task=showContent_v22&q2=&search_type=1&pagina=38&id_pub_cont=3&id_articulo=9903&start=370

-  Salas M. Sedación, analgesia y relajación. URL disponible en: http://www.slideshare.net/pesetero011082/hcm-uci-sedacion