La mejor manera de entender la ventilación mecánica II

Como dijimos en la entrada anterior, vamos a continuar explicando las modalidades más usadas de ventilación mecánica no invasiva. En esta unidad las más usadas son la modalidad tipo BIPAP (aquí conocida con la marca comercial visión) y la CPAP. Ambas muy usadas con pacientes que quieren progresar al destete.

Un caso, relacionado con esto, es lo que le ha ocurrido a mi compañera hoy con su paciente:

Se trata de un hombre que ingresó en la UCI por una neumonía bilateral. Cuando han llegado esta tarde, el paciente tenía puesto un Vx Max al 50% y ha comenzado a desaturarse. Le han colocado una mascarilla con reservario y ha seguido con las saturaciones por debajo de 90%, por lo que han decidido conectarle a ventilación mecánica no invasiva tipo visión con mascarilla facial.
El paciente no ha tolerado bien la mascarilla y apenas ha durado hora y media con la ventilación no invasiva.
Se le ha vuelto a colocar la mascarilla e intentarán alternar con sesiones de visión hasta que la mecánica respiratoria del paciente mejore, o en el caso contrario, que empeore y sea necesario su intubación.

Ahora si, conozcámos un poco mejor la ventilación mecánica no invasiva:

DEFINICIÓN

Se define la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), como una modalidad de tratamiento ventilatorio sin intubación orotraqueal, que produce efectos beneficios derivados de la aplicación de presión positiva en el sistema respiratorio.   Estos beneficios son principalmente:

• Mejora el intercambio de gases: oxigenación- ventilación.
• Control de signos y síntomas del fallo ventilatorio: disnea.
• Apoyo a los músculos respiratorios ejerciendo una influencia positiva sobre los mecanismos de fatiga y reposo muscular respiratorio.
• Reducción de la morbimortalidad, estancia hospitalaria, costes económicos y prevalencia de complicaciones respecto a la ventilación mecánica invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos.
• Mejora la calidad de vida.

VENTAJAS DE LA VMNI SOBRE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

-Reduce las complicaciones derivadas de la intubación endotraqueal:

• Directamente relacionadas con el proceso de intubación.
• Pérdida de los mecanismos de defensa de las vías aéreas.
• Relacionadas con la retirada de la intubación (edema de glotis…).

- Disminución de la incidencia de infecciones: fundamentalmente la neumonía asociada a ventilador (NAV).

- Mayor confort para el paciente.

- No requiere sedación.

- Preserva los mecanismos de defensa de la vía aérea.

- Preserva la comunicación y la deglución.

- Se puede alternar con otras modalidades de oxigenoterapia no invasiva.

DESVENTAJAS DE LA VMNI

• Distensión gástrica.
• Intolerancia del paciente a la mascarilla.
• Ventilación ineficaz por fugas aéreas por mal sellado de la mascarilla.
• Irritación conjuntival.
• Sequedad de la mucosa en las vías aéreas superiores.
• Lesiones de la piel, sobre todo, en la nariz (necrosis).
• Dificultad para aspirar secreciones si fuese necesario.
• Dificultad para administrar FiO2 concreta.
• Necesidad de colaboración por parte del paciente.

INDICACIONES

1. IRA Hipercápnica:

A) Patología obstructiva:

• EPOC
• AGA
• Fibrosis quística

B) Patología restrictiva:

• Deformidad de la caja torácica.
• Enfermedad neuromuscular.
• Síndrome de obesidad-hipoventilación (SOH).

 

2. IRA hipoxémica sin hipercapnia:

• NAC grave.
• Neumonía grave con inmunosupresión.
• Hemopatías malignas.
• Síndrome de distrés en el adulto.
• Traumatismos.
• Postoperatorio abdominal o torácico.

3. IRA del edema de pulmón cardiogénico.

4. IRA postextubación.

5. Destete

6. IRA y contraindicación de intubación endotraqueal.

7. Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

CONTRAINDICACIONES PARA ESTA MODALIDAD

• Paciente no alerta ni colaborador.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Fallo multiorgánico.
• Inestabilidad del EKG con evidencia de isquemia o arritmias ventriculares.
• Necesidad de TOT para proteger vías aéreas (coma, convulsiones) o para manejo de secreciones.
• Hipoxemia que comprometa la vida del paciente (Sat O2 < 90% o PO2 < 60).
• Trauma facial agudo.

MODALIDADES DE VMNI

PRESIÓN CONTINUA EN VIA AÉREA (CPAP)

- Proporciona un flujo continuo a presión positiva de modo que no permite nunca que la presión de las vías aéreas caiga a cero (colapso alveolar).

- El paciente realiza todo el trabajo respiratorio de forma espontánea.

- Mejora la complianza pulmonar y el trabajo respiratorio: Aumenta la capacidad residual funcional recluta alveolos atelectásicos, disminuyendo los shunts intrapulmonares derecha- Izquierda.

- A nivel hemodinámico, al aumentar la presión intratorácica, disminuye la precarga y la postcarga y aumenta el gasto cardíaco al disminuir la presión transmural ventricular.

- Indicado en procesos de destete.

BIPAP (PRESIÓN BINIVEL)

- Presión positiva continua de  la vía aérea que permite ajustar los niveles de presión en la inspiración y en la espiración por separado (IPAP, EPAP).

- Disminuye el trabajo muscular respiratorio.

- Mejora la oxigenación.

- Mejora la ventilación alveolar.

PRESIÓN SOPORTE (PS)

La PS corresponde a las modalidades de soporte ventilatorio parcial donde una parte de la ventilación es controlada por el paciente. Se considera un modo ventilatorio controlado por presión (o limitado por presión), donde cada ciclo es disparado por el paciente y es asistido por el ventilador. Este es el método más comúnmente utilizado en VMNI. Cuando el paciente inicia un esfuerzo inspiratorio, el ventilador le entrega un volumen de gas hasta alcanzar una presión determinada en la vía aérea (la que el operador haya prefijado). La entrega de gas se mantiene, mediante un flujo desacelerado para no incrementar la presión por encima del valor predeterminado, hasta que el flujo inspiratorio del paciente es aproximadamente un 25% del flujo pico. En este momento cesa la inspiración y comienza la espiración. El volumen corriente dependerá de la presión utilizada, del esfuerzo inspiratorio del paciente y de la distensibilidad pulmonar.

 

MATERIAL NECESARIO PARA VMNI

VENTILADOR MECÁNICO: 

Puede utilizarse cualquier tipo de ventilador a presión positiva como los utilizados en ventilación mecánica invasiva, puesto que disponen de una monitorización, pero no de un sistema de compensación de fugas. El uso de ventiladores específicos como BIPAP Vision, permite corregir estas fugas, funcionando con las modalidades de CPAP, A/C (espontánea/controlada) y BIPAP.

Los parámetros generales para los modos de ventilación son:

• PCC: presión positiva continua
• IPAP: presión inspiratoria. La presión inspiratoria no puede ser inferior a la presión espiratoria.
• EPAP: presión espiratoria.
• FR: frecuencia respiratoria.

TIPOS DE MASCARILLA:

 

    - Mascarilla nasal: existen numerosos modelos, que incorporan diversas formas y tallas. Son especialmente útiles en pacientes que requieren VMNI 24 horas en domicilio. Tienen poco espacio muerto, buena adaptación (menos claustrofobia), minimizan las complicaciones en caso de vómitos y permite al paciente expectorar y alimentarse sin retirar la mascarilla.

El inconveniente que presentan es que al abrir la boca pierden efectividad debido al aumento de la actividad diafragmática.

      - Mascarilla facial: son muy útiles en pacientes disneicos que respiran por la boca.

Este tipo de mascarilla admite mayores presiones que la nasal, pero impide la comunicación del paciente, limita la ingesta y expectoración y tienen un mayor grado de claustrofobia. También tienen un manejo más complicado en caso de aparecer vómitos.

Los modelos más actuales, llevan una válvula antiasfixia que permite al paciente respirar espontáneamente en caso de fallo del respirador.

      - Mascarilla facial total: utiliza un sistema para el sellado de la mascarilla alrededor de la cara del paciente minimizando la presión en las zonas de riesgo. Este sistema minimiza las fugas y mejora la ventilación y comodidad del paciente.

      - Helmet: consiste en un casco transparente que se adapta sobre la cabeza del paciente sin importar la estructura anatómica del mismo. En su parte inferior lleva un anillo de fijación mediante dos arneses cruzados. Un dispositivo elástico sella el Helmet alrededor del cuello del paciente y dispones de dos conexiones para el ventilador. Dispone de una entrada para SNG.

La mascarilla por la que se ha de optar, es aquella que mejor se adapte a la morfología de la cara del paciente, la que le permita una mayor movilidad y autonomía, la que precise menor tensión de apretado para conseguir un adecuado sellado, aquella que ofrezca un menor espacio muerto en su interior y en definitiva, la que proporcione un mayor grado de confort al paciente.

Tan importante como la correcta elección del tipo de dispositivo que se va a utilizar, es el saber seleccionar un sistema de sujeción con escaso riesgo de fugas y lesiones cutáneas.
Un buen sistema de fijación aumenta la eficacia de la VMNI y la tolerancia del paciente a ésta, disminuyendo las complicaciones debidas a una excesiva presión.
La fijación ideal debe ser ligera, atraumática, estable, de fácil colocación y retirada en casos de urgencia.

Con esta entrada he podido, no sólo mejorar mis conocimientos sobre ventilación mecánica, sino también darme cuenta de que en este modo de ventilación, la persona forma un papel muy importante: aquí ya participa en la respiración, necesitamos de su colaboración porque sin ella nos va a resultar imposible conseguir una buena mecánica ventilatoria y vamos a retroceder en el camino dirigido a conseguir el destete.
Es muy importante colocar correctamente los dispositivos y explicarle claramente al paciente lo que tiene que hacer, para conseguir con éxito la adaptación a esta modalidad.

Por último, os dejo un enlace que me ha pasado mi vinculado, donde se pueden ver simuladores de la ventilación mecánica. Mirarlo porque es muy interesante:

http://www.enfermeriarespira.es/descargas-2/descargas

BIBLIOGRAFÍA:

- Esquinas A, Maruenda A, Badenes-Quiles R. Capítulo 41: Ventilación mecánica no invasiva. En Belda J, Lloréns J.Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos.ARAN. p 1008-1009. URL disponible en: http://books.google.es/books?id=-hqUQEfRInEC&pg=PA995&lpg=PA995&dq=VENTILACION+MECANICA+NO+INVASIVA+DEFINICION&source=bl&ots=k_riL_XrHu&sig=mOpZG2xIphD40lLBwX_wW1Ihm9k&hl=es&sa=X&ei=Tn-XUN7TFdTI0AWa4IHIBA&ved=0CFcQ6AEwCA#v=onepage&q=VENTILACION%20MECANICA%20NO%20INVASIVA%20DEFINICION&f=false  

- Simón A. Indicaciones y limitaciones en VMNI . 2009. Diapositivas 10- 12. URL disponible en: http://www.somiucam.org/activos/cursos/Presentaciones/Ventilaci%C3%B3n%20Mecanica%20no%20Invasiva.%20Dra.%20A%20Sim%C3%B3n.pdf


- Tazza Quiroz F. Apoyo ventilatorio no invasivo. Diapositiva 5-6. URL disponible en: http://es.scribd.com/doc/35252270/Ventilacion-mecanica-no-invasiva


- Artacho R, García de La Cruz J, Panadero J, Jurado A, Degayón H, Guerrero A. Ventilación mecánica no invasiva. Utilidad clínica en urgencias y emergencias. 2000. 330- 331. URL disponible en: http://www.semes.org/revista/vol12_5/328-336.pdf