Como hemos hecho referencia sobre la neumonía asociada a la ventilación en numerosas entradas anteriores, creo que es preciso dedicar una entrada de este blog exclusivamente para explicar qué es y qué medidas se llevan a cabo en las Unidades de Cuidados Intensivos, para reducir la incidencia de dichas neumonías.
En la UCI del Hospital de Fuenlabrada, llevamos a cabo todas las medidas explicadas a continuación con cada uno de nuestros pacientes día a día en cada turno.
Es fundamental que todo el personal sanitario sea consciente de la importancia del cumplimiento de todas y cada una de las medidas creadas para intentar "acabar" con esta neumonía que aparece en pacientes intubados con ventilación mecánica.
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
La neumonía asociada a ventilación
mecánica (NAVM) es aquella que se produce en pacientes con intubación
endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba presente, ni en periodo de
incubación, en el momento de la intubación (se incluyen las neumonías
diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la
traqueostomía).
La neumonía asociada a la ventilación
mecánica es la principal infección adquirida en las Unidades de Cuidados
Intensivos.
La neumonía nosocomial es la principal causa
de muerte debida a infecciones adquiridas en el hospital. El 20% de los
pacientes intubados y hasta e1 70% de los pacientes con síndrome de distrés
respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al respirador.
En pacientes
intubados y ventilados mecánicamente, la incidencia de neumonía asociada a
ventilación mecánica es del 1% por día durante el primer mes de ventilación mecánica.
La tasa de mortalidad de la neumonía asociada a ventilación mecánica puede
superar el 50%, especialmente si en la infección participan microorganismos
multirresistentes, como estafilococos resistentes a meticilina (MRSA),
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii, que son particularmente
frecuentes en pacientes que han recibido previamente terapia antibiótica por
neumonía asociada a ventilación mecánica.
Para reducir la incidencia de
este tipo de neumonías se han creado una serie de pautas a seguir:
1.
Formación y
entrenamiento adecuado de manipulación de la vía aérea
Un punto esencial en la formación
continuada del personal sanitario sobre las mejores prácticas basadas en la
evidencia científica disponibles sobre todas las medidas dirigidas a la
prevención de la NAVM.
Aspiración de secreciones
bronquiales:
La aspiración de secreciones
bronquiales es necesaria en pacientes con intubación endotraqueal, para
eliminarlas y mantener permeables las vías respiratorias.
Para su realización se recomienda:
- Utilizar medidas de barrera para evitar infecciones cruzadas: guantes estériles, mascarilla y gafas.
- Utilizar sondas desechables.
- La manipulación de las sondas de aspiración debe ser aséptica, utilizando guantes estériles.
- Se debe hiperoxigenar al pacientes hipoxémicos antes, entre aspiración y al final del procedimiento.
- Evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal (TET) antes de la aspiración de secreciones bronquiales.
- A la hora de seleccionar, la sonda de aspiración debe tener un diámetro adecuado: la mitad de la luz interna del tubo endotraqueal, así conseguiremos que la técnica sea lo menos traumática posible.
- La aspiración se debe realizar al retirar la sonda del tubo endotraqueal, durante un tiempo máximo de 15 seg y el número de aspiraciones no será mayor de 3.
- La aspiración orofaríngea siempre se realizará al terminar la aspiración de secreciones bronquiales.
2.
Realizar una correcta higiene
de manos
El lavado de manos antes y
después del contacto con el paciente, junto con el uso de guantes, es una de
las medidas más eficaces para la prevención de la NAVM.
Siempre se debe hacer una higiene
estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes y después de manipular
la vía aérea.
La Campaña americana "The
100k lives campaign", con una cumplimentación mayor del 95% del paquete de
medidas, demostró una reducción del 59% la tasa de neumonía asociada a
ventilación.
Se recomienda realizar el lavado
de manos antes y después del contacto con cualquier parte del sistema de
terapia respiratoria, después del contacto con secreciones u objetos
contaminados con estas aunque se hayan usado guantes, antes y después de la
aspiración de secreciones y antes del contacto con otro paciente.
Es muy importante recordar que el
uso de guantes no reemplaza el lavado de
manos y no evita la trasmisión de microrganismos.
3.
Control de la presión
del neumotaponamiento
Se debe controlar y mantener de
la presión del neumotaponamiento entre 20-30 cm H2O.
Valores por encima de dichas
cifras podrían provocar lesiones en la mucosa traqueal y, por el contrario, valores
inferiores causarían fugas y un alto riesgo de NAVM.
4.
Higiene bucal
La boca ofrece una puerta abierta
a la colonización bacteriana y en el caso del paciente con intubación
orotraqueal, las bacterias que colonizan la orofaringe pueden descender a la
vía respiratoria inferior.
Una higiene bucal exhaustiva con
clorhexidina en el paciente con ventilación mecánica, contribuye a disminuir la
incidencia de NAVM.
Algunas recomendaciones son:
- Previo a la higiene bucal, se debe controlar que la presión del neumotaponamiento sea > 20 cm H2O.
- Siempre que el estado del paciente nos lo permita, mantendremos la cabecera elevada para realizar la higiene bucal.
- Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma exhaustiva, por todas las zonas (encias, lengua, paladar, etc.) irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con clorhexidina 0,12-0.2%, aspirando posteriormente.
- Frecuencia de la higiene bucal c/ 6-8 horas.
5.
Evitar, siempre que sea
posible, la posición de decúbito supino a 0º
Fisiológicamente, la posición semi-
incorporada favorece la ventilación espontánea y disminuye la posibilidad de aspiración
de secreciones orofaríngeas y gástricas.
Esta posición reduce la incidencia
de la neumonía, sobre todo, en pacientes con nutrición enteral.
Se recomienda la elevación del
cabecero entre 30- 45º y su comprobación cada 8 horas y tras cambios
posturales.
6.
Implementación de
procedimientos destinados a disminuir el tiempo de ventilación mecánica
La intubación y ventilación mecánica
aumentan el riesgo de neumonía, por lo que se debe evitar, siempre que sea
posible, teniendo como alternativa la utilización de VM no invasiva.
Para ello se valorarán
diariamente la retirada de la sedación
en pacientes estables y la posibilidad de extubación lo antes posible, ya que
la VM prolongada aumenta aun más el riesgo de neumonía.
La reintubación, también es un riesgo
de desarrollo de la NAVM. Para disminuir la incidencia de reintubación se deben
evitar las extubaciones fallidas y retiradas accidentales del tubo
endotraqueal, utilizando correctamente protocolos de desconexión de la VM.
7.
Evitar cambios
rutinarios
No se debe realizar cambios
rutinarios de tubuladuras ni tubos endotraqueales porque se ha comprobado que
incrementan la incidencia de NAVM.
Las últimas recomendaciones,
aconsejan no cambiar los intercambiadores de calor y humedad antes de 48 horas,
excepto si están sucios.
8.
Descontaminación
Selectiva del tubo Digestivo (DDS)
La descontaminación selectiva del
tracto digestivo es una estrategia profiláctica dirigida a prevenir las
infecciones endógenas en los pacientes que requieren VM.
Muchos estudios, indican que esta
medida es la que mayor impacto positivo tiene sobre la incidencia y la
mortalidad de la NAVM.
En algunos países esta medida no
se ha incorporado de manera sistemática por el riesgo potencial de provocar
resistencias bacterianas.
El proyecto de neumonía Zero
recomienda:
- La administración de
antimicrobianos tópicos no absorbibles más antibióticos sistémicos.
- Los antimicrobianos tópicos,
incluyen una combinación de antimicrobianos no absorbibles que se administran
como la pasta oral y una solución
digestiva.
- La combinación más frecuente está compuesta por polimixina E, tobramicina y anfotericina B.
- En pacientes con riesgo de NAVM por SAMR, puede añadirse vancomicina a la combinación de antibióticos.
- Administración de la pasta oral:- Previo a la administración de la pasta oral, se realizara la higiene bucal exhaustiva con clorhexidina 0,12%-0,2% y se retiran los restos de la pasta.
- Extender la pasta oral por las distintas zonas de la boca (encías, paladar, lengua, etc.) mediante la aplicación directa con los dedos, una torunda o el cepillo.
- Administración de la solución
digestiva:- Si el paciente tiene sonda enteral, se administrará a través de esta, 10 ml de la solución, lavando la sonda antes y después con 20 ml de agua.
9.
Aspiración de
secreciones subglóticas
El tubo endotraqueal dispone de
un orificio dorsal por encima del balón de neumotaponamiento que permite
aspirar las secreciones traqueales que se acumulan en el espacio subglótico del
paciente y así evitar que las secreciones orofaríngeas desciendan a las vías
respiratorias inferiores, provocando una NAVM.
La aspiración de secreciones
subglóticas se realizará de manera continua o intermitente mediante un sistema
de aspiración que conduzca las secreciones a un reservorio.
Se recomienda:
• Verificar
la permeabilidad del canal subglótico cada 8 horas. Si no esta permeable, se
puede inyectar a través del canal 2 cc de aire, previa comprobación de la
presión del balón.
• La
presión de aspiración recomendable no debe superar los 100 mmHg.
10.
Antibióticos sistémicos
(durante 2 días) en pacientes intubados con disminución del nivel de conciencia
La administración de antibióticos
sistémicos profilácticos en el periodo de peri-intubación para evitar la aparición
de la NAVM ha tenido resultados controvertidos, demostrando en algunos estudios
beneficios y en otros, por lo contrario, un aumento de incidencia de neumonías por
microrganismos multiresistentes.
Esta medida únicamente efectiva
en la prevención de las neumonías precoces, causadas principalmente por microrganismos
endógenos.
Sin embargo, la administración de
antibióticos puede tener beneficio en subgrupos de pacientes considerados de
alto riesgo (TCE grave, cirugía
cardiovascular) y, generalmente, durante las 24- 48h siguientes a la intubación,
cirugía o traumatismo.
El proyecto recomienda:
- Ceforuxina 1,5g /8horas o Amoxicilina clavulánico 1g /8 horas. En las primeras 48 horas tras la intubación.
- En caso de alergias: Tobramicina y Vancomicina.
Gracias a esta búsqueda específica sobre las neumonías asociadas a ventilación mecánica y todo lo que nos han enseñado las enfermeras y auxiliares de la UCI, he podido primero saber que existe este tipo de neumonía, conocer realmente, la gravedad que con lleva su aparición y, en definitiva, hacerme consciente de la importancia de cumplir estrictamente cada una de estas medidas.
Bibliografía:
- Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Módulo Formación "Neumonía Zero". Ministerio de Sanidad, política social e igualdad. URL disponible en: http://hws.vhebron.net/Neumonia-zero/descargas/Diapositivas_NZero.pdf
Un recorrido amplio sobre la neumonía asociada a ventilación mecánica.
ResponderEliminar¿Cual es tu opinión al respecto de la utilización sistemas cerrados para la aspiración de secreciones?
Un saludo.
En mi opinión los sistemas cerrados para la aspiración de secreciones deberían ser utilizados en todos los pacientes (salvo en casos que estuviera contraindicada) por varios motivos:
ResponderEliminar-Permite la aspiración de secreciones las veces que sea necesario sin necesidad de desconectar de la ventilación mecánica.
- Reduce la posibilidad de hipoxia y alteraciones hemodinámicas provocadas por la aspiración.
-Minimiza el riesgo de infecciones cruzadas entre el personal y el paciente durante el proceso de aspiración (pacientes con tuberculosis activa, infección por Staphylococcus aureus, etc).
-Disminuye la probabilidad de desarrollar neumonía nosocomial, al manipular menos la vía aérea.
-Reduce el tiempo invertido por las enfermeras en el proceso de aspiración.
-La ventilación ininterrumpida reduce el estrés del paciente y del personal de enfermería.