Monitorización respiratoria

Hoy iniciamos la cuarta semana en la UCI. Parece que el tiempo no ha pasado y que fue ayer cuando empezamos en esta unidad. Lo bueno es que nos sentimos mucho más útiles: sabemos que tenemos que ir haciendo con nuestros pacientes, vigilamos los monitores, vemos los respiradores… ¡El tiempo pasa volando y cada día tenemos más ganas de aprender!

Hoy mi paciente es un hombre que ha sido trasladado de la unidad de oncología (ingresado allí por un cáncer de amígdala) a la UCI por un EPOP reagudizado y una neumonía bilateral.

A primera hora de la tarde, el paciente se encontraba conectado a ventilación mecánica no invasiva tipo Vision. Cuando hemos ido a verle estaba bastante agitado y con dificultades para adaptarse a esa modalidad respiratoria.

A medida que iba pasando la tarde, el paciente iba teniendo cada vez peor mecánica respiratoria con taquipneas de 40 rpm y saturaciones en descenso.

Hemodinámicamente, se encontraba hipotenso para lo que se le ha administrado una perfusión de noradrenalina a 6 ml/h.

Con saturaciones ya de 89%, se ha decidido intubar al paciente.

Se le ha colocado en modo ventilatorio tipo IPPV con una FiO2 al 100% y una PEEP de 8, manteniendo saturaciones justas alrededor del 90%.

Al aspirar, las secreciones eran muy abundantes y hemáticas, por lo que se le ha citado una fibroscopia para mañana por la mañana.

En estos pacientes con ventilación mecánica, es muy importante realizar una monitorización respiratoria exhaustiva. Debemos estar atentos y observar hasta el mínimo detalle porque puede sernos de gran utilidad para detectar posibles problemas ocultos o identificar complicaciones.

Creo que esta valoración es de gran importancia y aunque la mayoría la realizan inconscientemente día a día en cada paciente, es bueno recordar en qué consiste y cuáles son los pasos que se deben seguir:

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

Para el cuidado del paciente crítico, no sólo es necesario conocer las técnicas específicas que se llevan a cabo en la UCI. También es fundamental conocer y comprender la fisiología de las enfermedades que se tratan. Dentro de esos conocimientos, incluimos la valoración de las constantes y su interpretación.

La vigilancia de los pacientes críticos es una de las funciones más importantes de enfermería porque, en muchas ocasiones, va a condicionar la vida del paciente.

La vigilancia clínica va a incluir la toma y control de constantes vitales, la monitorización respiratoria, hemodinámica, neurológica, del  dolor y el grado de adaptación del paciente a la ventilación mecánica.

OBJETIVOS DE LA MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

• Prevenir o identificar precozmente complicaciones.
• Detectar cambios fisiológicos en el estado del paciente.
• Valorar la respuesta a diversas actuaciones sobre el paciente o el ventilador.
• Comprobar la eficacia de la ventilación mecánica

La monitorización respiratoria consta de varios apartados:

OBSERVACIÓN CLÍNICA

En este apartado se valoran varios puntos:

- Se valorará la permeabilidad de las vías aéreas.

- Se observará la cantidad y aspecto de las secreciones.

- Se detectará el tipo de respiración:

• Respiración torácica, cuando se observa la participación de los músculos intercostales y accesorios en la respiración.
• Respiración abdominal: es aquella que se lleva a cabo por medio del diafragma.

- Se registrarán las características de la respiración:

• Frecuencia respiratoria (FR).
• EL ritmo.
• La profundidad de la respiración.
• El grado de esfuerzo respiratorio.
• La simetría.

- El patrón respiratorio:

• Eupnea: FR: 16-18 rpm.
• Taquipnea: FR > 30 rpm. Es superficial.
• Bradipnea: FR < 12 rpm.
• Apnea: ausencia de respiración.
• Hiperventilación neurogénica central: hiperpnea sostenida, rápida y profunda.
• Kussmaul: aumenta FR y profundidad con ritmo.
• Cheyne-Stokes: Alterna periodos de apnea con respiraciones que crecen y decrecen de forma gradual.
• Biot: patrón completamente irregular con respiraciones profundas y superficiales aleatorias.
• Apneusica: Inspiración prolongada y dificultosa y espiración insuficiente y extremadamente corta.

- Valoración de la piel y mucosas.Dentro de este apartado es muy importante valorar el color de la piel:

 

Cianosis: coloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la presencia de concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL de hemoglobina sin oxígeno en los vasos sanguíneos circulantes. Existen dos tipos de cianosis:

•  Cianosis central: Color azulado en zonas generalmente bien perfundidas, se observa mejor en los labios, la lengua y la mucosa bucal. Las principales causas son alteraciones de la función pulmonar, cortocircuitos intracardiacos, entre grandes vasos o pulmonares, anomalías hemoglobínicas (congénitas u adquiridas: intoxicaciones, fármacos).

• Cianosis periférica: color azulado en los tejidos periféricos (manos, orejas, nariz y pies). La zona cianótica está fría al tacto. Puede ser generalizada o localizada y se debe a una mala perfusión tisular. Las principales causas son exposición al frío, insuficiencia cardiaca, estenosis mitral, situaciones de bajo gasto cardiaco y obstrucción venosa y arterial.

AUSCULTACIÓN

Es muy importante que la enfermera aprenda a auscultar para identificar precozmente problemas de salud en el paciente.

¡Debemos de acabar con el pensamiento de que la enfermera no tiene necesidad de aprender a auscultar porque es una función que realiza el médico porque no es así! Un ejemplo muy claro, es como la enfermera una vez intubado al paciente, comprueba por medio de la auscultación que ambos pulmones están siendo correctamente ventilados.

El orden y las zonas que debemos valorar en una auscultación respiratoria vienen muy bien explicadas en este dibujo:

En la auscultación se pueden identificar distintos ruidos:

Ruidos normales:

• Respiración bronquica: Se ausculta a nivel del esternón y zona interescápulovertebral. Es un ruido intenso de alta frecuencia, de carácter soplante en la inspiración y más fuerte, agudo y prolongado en la espiración.

• Murmullo vesicular: Se ausculta en las playas pulmonares (regiones costales, ápices pulmonares, bases pulmonares). Se deben a la vibración de los sacos y conductos alveolares por el paso del aire. El componente inspiratorio es más intenso, duradero y de tonalidad más alta que el componente espiratorio. El murmullo vesicular es un sonido más débil y suave que la respiración bronquial.

• Respiración broncovesicular: Se ausculta en la región esternal superior y en la interescápulovertebral. En este sonido se suman las características de la respiración bronquial con las del murmullo vesicular. La intensidad y la duración de la inspiración y espiración son de igual magnitud, ambas son más fuertes que el murmullo vesicular. Se escucha predominantemente en la región interescápulovertebral.

Ruidos anormales:

- Ausencia de ruidos. Se puede deber a varias causas:

• Mala colocación del TET.
• Atelectasia masiva.
• Hemo-neumotorax importante.
• Derrame pleural importante.

- Disminución del murmullo vesicular. Se puede deber a una hipoventilación por enfisema o derrame pleural.

- Sonidos respiratorios adventicios:

• Sibilancias: Se auscultan en bronquios de pequeño y mediano calibre. Se evidencian en la estenosis bronquial por edema de la mucosa, mucosidades viscosas muy adheridas a la pared y espasmo de la musculatura bronquial. Aparecen en ambos tiempos respiratorios, en inspiración por secreciones y en espiración por broncoespasmo. Causas: crisis asmática, enfisema pulmonar…

• Roncus: Se auscultan en la porción subglótica, tráquea y grandes bronquios. Son ruidos graves e intensos que se originan por la vibración de las paredes bronquiales cuando hay estrechamiento en estos conductos, por espasmo, edema de la pared o presencia de secreciones adheridas a las paredes de la vía respiratoria. Ocurren en ambos tiempos respiratorios, a predominio espiratorio.

• Estridor: obstrucción de la vía aérea superior. Muy habitual en el edema de glotis y el espasmo laríngeo.

• Estertores: se dan cuando existe líquido en el pulmón. Muy común en el edema agudo de pulmón.

• Frotes pleurales:  se auscultan predominantemente en las bases y ocasionalmente en los vértices pulmonares. Es un ruido seco e intenso, que se produce debido al roce entre ambas hojas pleurales con el movimiento respiratorio. Se escucha en ambos tiempos respiratorios pero se advierten mejor después de una inspiración profunda.  Principales causas: pleuritis agudas ó crónicas sin derrame, pleuresías.

Aquí os dejo unos enlaces en los que podéis practicar la auscultación pulmonar, escuchando los ruidos respiratorios:

http://www.youtube.com/watch?v=bloK-SFs220

http://www.youtube.com/watch?v=4YjzY752tFw&feature=fvwrel

PULSIOXIMETRÍA

Consiste en la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.

Se realiza con un aparato llamado pulsioxímetro que utiliza un sensor de luz que contiene dos fuentes lumínicas (luz roja a infrarroja) que son absorbidas por la hemoglobina y transmitidas a través de los tejidos por un fotodetector. La cantidad de luz transmitida a través del tejido es convertida en un valor digital.

El pulsioxímetro se suele colocar en los dedos, pero también se puede colocar en el lóbulo de la oreja y en la frente (con sensores especiales).

Este método de medición tiene una serie de ventajas y unos inconvenientes:

Ventajas:

• Proporciona una monitorización instantánea y continua.
• Es un método no invasivo.
• Sensible.
• Fácil manejo.
• Alarmas programables.
• Informa sobre la hemodinámica del paciente a través de la frecuencia cardíaca.

 

Inconvenientes:

- La confiabilidad de sus lecturas depende de:

• Nivel de hemoglobina.
• Flujo de sangre arterial al lecho vascular.
• Temperatura del dedo o área donde se coloque el sensor.
• Cantidad de luz ambiental.
• Retorno venoso al lugar donde se coloca la sonda.

- Lectura comprometida:

• Agitación.
• Aumento niveles de bilirrubina.
• Anomalías hemoglobínicas.
• Sustancias que colorean la sangre (azul metileno, verde indocianina).
• Lacas de unas.
• Piel oscura.

 Consideraciones:

• Colocación adecuada del sensor.
• Rotar el lugar de colocación del sensor para evitar irritaciones y necrosis tisular).
• Valorar si el registro es correcto (onda regular, coincidencia de la frecuencia cardiaca).
• Ajustar límites.

Los valores normales están entre 97-99%. Una SatO2 de 95% es aceptable clínicamente en un paciente con un nivel normal de hemoglobina.

Una saturación del 90% se correlaciona con una PaO2 de 60 mmHg (hipoxemia).

 

 

                        Curva de disociación de hemoglobina

CAPNOGRAFÍA

Es la medición no invasiva y representación gráfica de la concentración de CO2 al final de la espiración (EtCO2). Su valor es similar al de la PCO2 alveolar, con una pequeña diferencia de 5 mmHg aproximadamente a favor de la alveolar. El EtCO2 tiene tres determinantes fundamentales, la producción de CO2 y su transporte, la ventilación y la perfusión pulmonar.

Cualquier cambio de estos factores, conlleva modificaciones en la curva capnográfica que nos pueden orientar sobre la problemática que presenta el paciente. Por ello, la capnografía es de gran ayuda porque aporta datos en tiempo real sobre la ventilación, el metabolismo y la hemodinámica del paciente.

Para dar como válidas las cifras del aparato, la curva del capnograma tiene que tener la siguiente forma:

- A-B: línea basal de cero, representa el inicio de la exhalación de CO2 libre es espacio muerto anatómico (nasofaringeorofaringe).

- B-C: Subida rápida a medida que el gas de vías aéreas intermedias que contiene mezcla de gas fresco y CO2 comienza a exhalarse de los pulmones.

- C-D: meseta alveolar casi horizontal a medida que la velocidad del flujo se lentifica.

- D-E: inspiración.

Valores normales: 33. 45%.

Variaciones del CO2:

- Disminución de ETCO2. Posibles causas:

• Hiperventilación
• Apnea
• Desplazamiento del TOT
• Desconexión del circuito o fugas
• Hipotermia
• Aumento del espacio muerto (alveolos mal perfundidos). Se dan en shock cardiogénico, TEP, etc.

- Aumento de ETCO2. Posibles causas:

• Hipoventilación
• Secreciones abundantes
• Fiebre
• Convulsiones
• Sepsis

Este sistema de medición presenta una serie de ventajas e inconvenientes:

Ventajas:

• Proporciona una monitorización instantánea y continua.
• Es un método no invasivo.
• Fácil manejo y transporte.
• Alarmas programables.
• Reduce la necesidad de realizar gasometrías.

Inconvenientes:

• No es fiable en pacientes que presentan taquipnea. Al acortarse la espiración no tiene suficiente tiempo para realizar las mediciones de forma fiable.
• Tampoco es fiable ante obstáculos a la absorción de la luz, como cuando hay condensación de agua en el circuito y/o secreciones.

GASOMETRÍA

La prueba se utiliza para determinar el pH de la sangre, la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2), oxígeno (pO2) y el nivel de bicarbonato. Muchos gasómetros también ofrecen datos de las concentraciones de lactato, hemoglobina, electrolitos diversos (sodio, potasio, calcio y cloro), oxihemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina.

Es el método más empleado para monitorizar la situación respiratoria del paciente critico.

En la UCI, normalmente, todos los pacientes críticos tienen canalizada una vía arterial, por lo que se obtendrán las muestras de sangre necesarias para las gasometrías, a través de dicha vía sin necesidad de pinchar al paciente. En el caso de que el paciente no tuviera vía arterial, se le extraerían las muestras de una vía venosa (vía central, vía central de acceso periférico…).

Procedimiento de extracción de sangre a través de un catéter arterial:

• El procedimiento debe ser una técnica estéril.
• Se limpiará la conexión hembra de la llave de 3 pasos con una solución desinfectante y se extraerá con una primera jeringa 5cc de sangre. En adultos esta sangre se desechará pero en neonatos se volverá a introducir a través de la vía tras la extracción de la sangre de la segunda jeringa.
• Con una segunda jeringa, se extraerá la sangre necesaria para el estudio.
• Se lavará la vía con una jeringa con suero fisiológico o con el dispositivo de flujo continuo hasta que el sistema esté totalmente limpio y se volverá a limpiar la llave de 3 pasos.

Importante: 

• En las vías arteriales la extracción de sangre no puede ser continua pues la zona se quedaría sin flujo arterial, por lo que ha de hacerse lentamente y con pequeñas succiones de la jeringa.
• También, es importante eliminar todas las burbujas de aire en la muestra, para evitar obtener falsos valores.
• Mandar la muestra de sangre lo antes posible porque de lo contrario tiene riesgo de coagularse.

Conociendo los valores normales de una gasometría arterial, podemos identificar si el paciente tiene algún transtorno ácido-base:

PARÁMETROS RESPIRATORIOS DE LA VM

En la monitorización respiratoria también introduciríamos el control y supervisión de los parámetros programados en la ventilación mecánica (explicados en la entrada: "la mejor manera de entender la ventilación mecánica").

Bibliografía:

  - Clemente F. Ventilación mecánica. Guía práctica para Enfermería. 2009. URL disponible en: http://www.enfermeriarespira.es/about/monitorizacion-del-paciente-ventilado

- Carillo Alfaro C. Monitorización respiratoria: pulsometría, capnografía, gases arteriales. URL disponible en: http://www.slideshare.net/cicatsalud/monitorizacin-respiratoria-pulsometria-capnografia-y-gases-arteriales-cicatsalud

- Auscultación respiratoria. 2008. URL disponible en: http://auscultacionrespiratoria.blogspot.com.es/2008_06_01_archive.html