Destete

Mi paciente de hoy, es un hombre que lleva en la UCI aproximadamente tres semanas. Fue ingresado por un EPOC reagudizado y una neumonía bilateral.

En sus primeros días de ingreso, se intentó mantener con ventilación mecánica no invasiva tipo CPAP con mascarilla facial pero no la toleró y fue necesaria su intubación.

Al cabo de unos días, mejoró a nivel respiratorio y se pudo progresar en el destete:

Tras pasar de IPPV A BIPAP, se le colocó en tubo en T y tras 24h tolerándolo bien y con buena mecánica respiratoria, se le extubó.

Tras la extubación, se le colocó un aquapack al 80%, cuyo porcentaje se fue bajando progresivamente hasta dejarle, finalmente, con unas gafas nasales a 5 l.

Hoy hemos conseguido mantenerle con gafas nasales a 4 l, sin esfuerzo respiratorio.

Como podemos ver, este hombre ha ido siguiendo paulatinamente los distintos pasos en el proceso de destete: primero se le conectó a ventilación mecánica invasiva, luego pasó a ventilación mecánica no invasiva y finalmente se le extubó.

Los pasos a seguir en el destete, son cuidados fundamentales en la enfermería, ya que se deben de iniciar en el momento más idóneo e ir modificando los pasos según los datos obtenidos en las valoraciones sucesivas realizadas al paciente.

Es clave tener en cuenta, que una decisión errónea en dicho proceso puede hacernos dar un paso atrás en la evolución del paciente.

En este proceso también es muy importante tener en cuenta las posibles complicaciones que se pueden dar en el destete, como es el edema de glotis.

En muchas ocasiones, los pacientes superan con éxito las diferentes fases del destete pero cuando se les extuba realizan un edema laríngeo y tienen que ser intubados nuevamente.

Ya que es uno de los procesos más comunes en las Unidades de Cuidados Intensivos, creo que es necesario realizar una búsqueda más detallada del “destete” y tener claros algunos conceptos y pasos a seguir:

DEFINICIÓN DE DESTETE 

Destete o “weaning” es el periodo de retirada de la ventilación mecánica que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación.

Definiciones generales:

• Desconexión: es la interrupción transitoria de la ventilación mecánica conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o reconexión.

• Destete difícil: aquel paciente que no tolera 2 h de prueba de respiración espontánea (tubo en T).

• Fracaso del destete: reintubación o reconexión al paciente a la ventilación mecánica en las primeras 48h.

• Éxito del destete: tolerancia al destete del ventilador mayor de 48 horas.

FISIOLOGÍA DE LA DEPENDENCIA A LA VM

Desequilibrio entre la carga y la capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea.

INICIO DEL DESTETE. CRITERIOS CLÍNICOS

Condiciones generales:

• La causa que motivó la VM, este controlada o curada.
• Paciente en ángulo mayor de 30° o sentado y cooperativo.
• Estabilidad psicológica y emocional.
• Adecuado equilibrio acido-base e hidroelectrolítico.
• Estado nutricional adecuado.
• Suspender alimentación enteral algunas horas antes del inicio.
• Ausencia de signos de sepsis y temperatura menor de 38° C.
• Estabilidad hemodinámica.
• FC menor de 110 lat/Min.
• Hb mayor de 110 g/l.
• Tratamiento de obstrucción bronquial y adecuada humidificación del aire inspirado.

Condiciones respiratorias:

• Evidencia de mejoría de la causa
• Nivel de conciencia mínimo (Glasgow>11)
• Normotermia (> 36°, < 38°)
• Estabilidad hemodinámica
• Hb > 8 gr/dl
• Capacidad de protección de la vía aérea
• SaO2 > 90%, PaO2/FIO2  > 200, PaO2 > 60 con FiO2 < 0,4 y PEEP < 5
• FR < 35 rpm
• VT > 5 ml/kg                    
• CV > 10-15 ml/kg
• VE< 10 l/min

INDICES PREDICTIVOS

• V. espirado < 10 l/min.
• PO1: presión de oclusión de la vía aérea en la rama inspiratoria. Mide la actividad del centro respiratorio (demanda). Si presión < -7cm/H2O : destete
• PIM: P. inspiratoria máxima. Oclusión de la rama inspiratoria durante 20” para conseguir P. meseta
• Representa la capacidad ventilatoria. PIM < -20 - 30 cm H2O: éxito
• V. tidal  (VT) < 5 ml/kg
• F. respiratoria  (FR) < 35 resp/min
• FR/VT(índice de respiración rápida superficial) < 100
• PO1/PIM < 0,14 : éxito 

MODOS DE DESTETE

- Destete en respiración espontánea:

• Tubo en T
• CPAP (modalidad explicada en la entrada: "La mejor manera de entender la ventilación mecánica II").

- Destete en soporte ventilatorio parcial :

• PRESIÓN SOPORTE(modalidad explicada en la entrada: "La mejor manera de entender la ventilación mecánica I")
• SIMV (modalidad explicada en la entrada: "La mejor manera de entender la ventilación mecánica I")
• PSV (modalidad explicada en la entrada: "La mejor manera de entender la ventilación mecánica II")

TUBO EN T  

Obliga al enfermo a asumir todo el trabajo respiratorio. El protocolo a seguir es el siguiente:

• Obtener valores basales de gasometría arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial.
• Conseguir un ambiente tranquilo con la presencia de la enfermera y el médico para apoyar psicológicamente al paciente.
• Evitar la utilización de fármacos depresores del SNC para conseguir la máxima colaboración del paciente.
• Incorporar al paciente en posición semisentada para facilitar la mecánica respiratoria e impedir la compresión del diafragma por el abdomen.
• Conectar el tubo endotraqueal a un tubo en “T”, que recibirá un aporte de O2 humidificado con una FiO2 un 10% superior a la que tenía previamente el paciente en VM. Esperar 5min, vigilando la situación clínica del enfermo y obtener una gasometría arterial. Si la gasometría es aceptable probar a continuación un intervalo de 15 min, si es bien tolerado se intenta un intervalo de 30 min. Si durante todos los periodos de desconexión tiene una buena tolerancia clínica y gasométrica y no existe una patología pulmonar subyacente, se procede a la extubación.
• En aquellos pacientes con VM prolongada y/o EPOC, se debe continuar el intento de retirada aumentando progresivamente los intervalos en 1,2,4,8,12 horas. Si existe una buena tolerancia clínics gasométrica, se retirará el ventilador según el último intervalo con éxito durante el día, con conexiones a la ventilación mecánica durante la noche para facilitar el descanso. Cuando el paciente consigue respirar sin problemas durante un tiempo superior a 12 horas, manteniendo una oxigenación correcta sin hipercapnia se procede a la extubación.

EXTUBACIÓN

Es la retirada de la vía artificial.

Condiciones para la extubación:

- Prueba de la ventilación espontánea exitosa.

- Buen nivel de conciencia.

- Permeabilidad de la vía aérea:

• Ausencia de edema u obstrucción por secreciones.
• Conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio.

Pasos a seguir en el proceso de extubación:

• Explicar el procedimiento al paciente.
• Elevar el cabecero 45-90º.
• Comprobar la situación clínica basal.
• Tener preparado el equipo para intubación.
• Disponer de una fuente de O2 con humidificador.
• Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringeo para evitar que las secreciones ingresen a la vía aérea una vez que se desinfla el balón.
• Introducir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.
• Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.
• Nebulización.
• Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laríngeo.
• Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o espasmo laríngeo que no responde al tratamiento médico.

CRITERIOS PARA INTERRUMPIR EL DESTETE:

- Gasométricos:

• Sat O2 < 90% con FiO2 < 0,5.
• PaCO2 > 10 mmHg por encima del basal.
• Ph < 7,30

- Hemodinámicos:

• Aumento de la PAS >30% o > 20 mmHg sobre la basal
• Aumento de la FC >110 o > 25% sobre el basal
• Hipoperfusión periférica- shock

- Respiratorios:

• FR<35
• VT< 250ml
• Asincronía o respiración paradójica.
• Trabajo respiratorio incrementado.

- Neurológicos:

• Disminución del nivel de conciencia
• Agitación no controlable
• Ansiedad excesiva.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, V_d/V_t, MVV, fuerza inspiratoria y FEV₁ para disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro.
• Someter a observación para asegurarse de que el paciente está libre de infecciones importantes antes del destete.
• Observar si el estado de líquidos y electrólitos es el óptimo.
• Colaborar con otros cuidadores para optimizar el estado nutricional del paciente, asegurándose de que el 50% de la fuente calórica no proteica de la dieta es grasa en lugar de carbohidratos.
• Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el descenso diafragmático.
• Aspirar la vía aérea, si es necesario.
• Administrar fisioterapia torácica, si procede.
• Consultar con otros cuidadores en la selección de un método de destete.
• Alternar períodos de ensayos de destete con períodos de reposo y sueño suficientes.
• En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación mecánica.
• Establecer un programa para coordinar otras actividades de cuidados del paciente con los ensayos de destete.
• Fomentar el uso de la energía del paciente de la mejor manera iniciando ensayos de destete después de que el paciente esté bien descansado.
• Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca del nivel de PaCO_2' ventilación rápida y superficial y movimiento paradójico de la pared abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete.
• Administrar los medicamentos prescriptos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
• Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete.
• Utilizar técnicas de relajación, si procede.
• Dirigir al paciente durante los ensayos de destetes difíciles.
• Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas mecánicamente.
• Minimizar la labor excesiva de respiración que no sea terapéutica eliminando el espacio muerto extra, añadiendo apoyo a la presión, administrando broncodilatadores y manteniendo la permeabilidad de vías aéreas, según proceda.
• Evitar la sedación farmacológica durante los ensayos de destete.
• Disponer algunos medios de control del paciente durante el destete.
• Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete.
• Explicar al paciente cuáles son los cambios de ajustes de ventilador que aumentan el trabajo respiratorio, cuando resulte oportuno.
• Proporcionar al paciente una seguridad positiva e informes frecuentes sobre los progresos conseguidos.
• Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del paciente al método actual.
• Explicar al paciente y a la familia lo que puede suceder durante los diversos estadios de destete.

Bibliografía:

- Valoración de la función respiratoria. En Del Busto de Prado F, Arcos González P, García Peliz M. Enfermería y urgencias. 2001, Madrid : ARÁN;p 35-36. URL disponible en: http://books.google.es

 /books?id=-B4gO3eVsrEC&pg=PA36&lpg=PA36&dq=protocolo+de+tubo+en+t&source=bl&ots=uqidAy3v4W&sig=XXy00CQjS-ybZ7EphMaxEAMcnRo&hl=es&sa=X&ei=u72gUIX9C4i_0QWqkIHwCA&ved=0CD0Q6AEwAw#v=onepage&q=protocolo%20de%20tubo%20en%20t&f=false

 - De los Remedios Gil Hermoso M, Ibarra Fernández A. Capítulo 93: Destete de la ventilación mecánica 2012. URL disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo93/capitulo93.htm

-  UCI Sabogal. Destete del ventilado mecánico. URL disponible en:http://www.slideshare.net/marioweb12/destete-del-ventilador-mecanico